口腔天疱疮36例治疗分析
发表时间：2009-07-01 浏览次数：755次
作者：卢忠林，周筱怡，曾远胜，黄娴君作者单位：广东省湛江中心人民医院口腔科，广东湛江524037
【摘要】 目的 进一步加强对口腔黏膜天疱疮的认识，探讨合理的治疗方案。方法 总结36例天疱疮患者的临床特点、实验室指标及治疗方法。结果 本组36例均在使用适当皮质类固醇激素的同时联合使用免疫抑制剂，另外对7例常规剂量不能控制病情者加用激素冲击疗法也收到较好的效果，总有效率为86.1 %。在治疗过程中出现血钾降低 9 例，尿糖阳性 8例，骨质疏松 5 例，高血压 3 例，血钙降低 3 例，真菌感染 2 例，肺部感染 1 例，股骨头轻度坏死 1 例。结论 皮质类固醇激素仍是目前治疗天疱疮的首选药物，但其副作用大，常需与其它药物联合应用以降低皮质类固醇激素副作用的发生率及其严重程度。
【关键词】 天疱疮；皮质类固醇激素；免疫抑制剂；冲击疗法；补肾中药
天疱疮是一种危及生命的自身免疫性皮肤－黏膜疱性疾病，临床治疗方法很多，皮质类固醇激素仍是目前首选，必要时可联合应用免疫抑制剂及应用皮质类固醇激素冲击疗法。由于该病极易复发需长时间用药且用药量大，容易出现副作用和并发症，严重影响患者的生存期和生活质量。为加强对本病的认识，本文就我科1998至2006年间收治的36例资料完整的住院天疱疮患者的临床资料作一回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
36例天疱疮患者均为我科首诊的住院患者，均符合全国统编教材中天疱疮的诊断标准［1］，其中男21例，女15例，发病年龄为26～65岁，中位年龄45.5岁，病程平均10个月。发病部位：单独口腔黏膜20例（55.6%），口腔黏膜及皮肤同时发病9例（25.0%），治疗中继发皮肤病损7例（19.4%）。口腔黏膜首发平均3.5个月出现皮损。其中寻常型28例（77.8%），红斑型5例（13.9%），落叶型2例（5.5%），增殖型1例（2.8%）。所有病例中未发现疱疹样天疱疮及副肿瘤性天疱疮。
1.2 临床表现
本组36例口腔黏膜反复出现水疱、糜烂、溃疡，自觉疼痛；除唇部偶见完整的水疱外，口腔内均为破裂的水疱， 仅残留灰白色的疱壁，尼氏征阳性；皮肤损害在口腔黏膜损害多次发生后出现，一般在头皮、腋下、背、足、腹股沟等受到摩擦的区域发生大疱，继而疱壁塌陷、破裂、剥脱，完整的大疱少见。
1.3 实验室检查
36例中白细胞升高者19例，红细胞轻度降低者10例，血小板轻度升高者8例，血清总蛋白降低者18例，白蛋白降低者16例，血沉增快者17例，肝功能异常者4例，血钾低者6例。
1.4 治疗方法
天疱疮治疗的激素量分为初始剂量、控制剂量和维持剂量，36例患者的首选药物均为泼尼松。
患者的病损主要是口腔并伴有轻、中度皮损者，泼尼松初始用量为60～80 mg/d，在控制病损1～2周后开始减量，每2～4周减1次，每次减原量的10%，当剂量低于30 mg/d后，适当延长减量时间，维持量一般为10 mg/d。如果用药3～5 d内原病损不能干燥，仍有新疱出现，则为激素量不足，增加原量的1/2～1/3，直到病情获得控制，在治疗过程中均联合应用免疫抑制剂治疗。免疫抑制剂用静脉注射环磷酰胺200 mg/d，隔日1次，总量一般以达到6～8 g为宜。如激素用量达相当于泼尼松90～120 mg/d持续7 d不能控制病情，则采用激素冲击疗法，激素冲击疗法泼尼松量为500 mg/d，连用3 d，冲击结束后恢复原来剂量，如能控制病情则逐渐减量。
经上述方法控制病情后，后期给予小量泼尼松2.5 mg/d并辅以免疫性中药雷公藤多甙、知柏地黄丸、六味地黄丸等补肾中药巩固疗效预防复发。
1.5 疗效判定
临床疗效按四级法进行判定［2］。痊愈：病损消退并已停用皮质类固醇激素；基本治愈：仍有个别病损未退，皮质类固醇激素维持量相当于泼尼松量<10 mg/d；有效：病情较初发时好转，但有少量病损，维持量>10 mg/d；无效：皮质类固醇激素相当于泼尼松量>90 mg/d，治疗时间超过3周，病损仍未控制者。
1.6 结果
本组36例在住院期间痊愈12 例，基本治愈12 例，有效 7 例，无效5 例，总有效率为 86.1 %。治疗无效的 5例均为重症以及因经济等原因住院不满5d者，住院期间加大激素剂量，联合应用免疫抑制剂及应用激素冲击疗法等治疗，病损仍未能控制。住院时间最短3d，最长67d，平均42d，其中2次住院者2例，3次住院者1例。36例患者中随访满1 a的有31例，其中5例出院后1 a内出现不同程度的复发。
在治疗过程中出现血钾降低 9 例，尿糖阳性 8例，骨质疏松 5 例，高血压 3 例，血钙降低3 例，真菌感染 2 例，肺部感染 1 例，股骨头轻度坏死 1 例。经对症处理、激素剂量递减后上述不良反应减轻或消失。
2 讨论
20世纪50年代皮质类固醇激素用于天疱疮治疗以前，天疱疮一直是一种致死的慢性疾病，自从皮质类固醇激素用于天疱疮治疗以后，其病死率从75%下降至10%以下［3］。在随后的临床应用中，发现为取得临床缓解所需的大剂量皮质类固醇激素引起的并发症已成为患者死亡的主要原因，但目前皮质类固醇激素作为天疱疮的治疗主要药物的地位尚无其它药物取代［3］。目前对天疱疮的治疗已从激素、激素与免疫抑制剂并用进展至联合用药，对于部分危重病例采用冲击疗法。本组36例中均联合应用了免疫抑制剂，有7例采用皮质类固醇激素冲击治疗。虽然，皮质类固醇激素在天疱疮治疗中起着主导作用，但临床应用中发现，泼尼松的用量越大，产生的并发症愈严重。因此，如何减少激素的副作用是治疗天疱疮成功的关键［4］。有资料表明，在治疗中慎重地减量，正确联合应用免疫抑制剂和抗感染物等辅助用药以及采用全身预防措施，可降低皮质类固醇激素副作用的发生率以及其严重程度［3］。对于类固醇性的糖尿病和高血压，一般停药后可自行消退，必要时可采用对症治疗，适时服用降糖药或降压药。为了防止皮质类固醇激素引起消化道的反应，可予雷尼替丁150 mg/d口服；为避免继发骨质疏松和骨折，需联合使用钙剂［5］。皮质类固醇激素有排钾作用，长期使用可造成机体缺钾，应定期补钾。长期应用皮质类固醇激素停药后常有下丘脑垂体肾上腺功能减退综合征，表现为乏力、软弱、食欲减退、恶心呕吐、血压偏低等，为防止该综合征的发生，常采用中医“补肾”方法。“补肾”药物多有类似皮质类固醇作用，在准备停用激素之前后进行补肾治疗，替代促肾上腺皮质激素的使用［5］，选用药物有知柏地黄丸、六味地黄丸等。
综上所述，我们认为皮质类固醇激素联合免疫抑制剂是目前治疗天疱疮的主要方法，皮质类固醇激素的应用要遵循起始控制阶段——量大从速，维持减量阶段——递减忌躁的用药原则，在此基础上选用辅助药物以减少激素的用量和不良反应。对部分常规剂量不能控制病情者加用激素冲击疗法。最后，严密观察皮质类固醇激素副作用的发生并及时采取对症治疗。
【参考文献】 ［1］李秉奇. 口腔黏膜病学［M］. 3版. 北京：人民卫生出版社，2003：6971.
［2］ODOM R B. 安德鲁斯皮肤病学［M］. 9版. 北京：科学出版社，2001:574.
［3］江潞，陈谦明.天疱疮的糖皮质激素治疗［J］. 国外医学口腔分册，2004，31（6）：478480.
［4］董广英，周威，赵瑞芳. 小剂量皮质激素在控制天疱疮复发中的应用［J］. 实用口腔医学杂志，2005，21（3）：386388.
［5］周威，赵瑞芳. 天疱疮治疗的探讨［J］. 中华口腔医学杂志，2005，40（2）：108110.
