舌骨悬吊联合UPPP术治疗OSAHS患者普通病房围手术期的处理

    作者：吕巧英，李曙华，宋瑞英，宫本娜    作者单位：青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院， 山东 烟台 264000

    【摘要】  目的 探讨舌骨悬吊与悬雍垂腭咽成形术（UPPP）联合手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）围手术期的观察、处理的必要性。 方法 对78例患者术前均行多导睡眠呼吸监测，完善各系统的术前检查，并请相关科室会诊治疗相关疾病，根据情况行3～7d的正压通气治疗；术后自ICU病房转入普通病房后加强心电监护，密切观察呼吸、血压等变化，及时处理发生的问题等。 结果 1例术后3d因咳嗽发生继发性出血，经二次手术止血出血停止; 2例颈部切口渗液，经处理后延迟愈合;6例开始进食时略有呛咳，经锻炼后在第3天消失。其余患者术后2～4d舌体运动略有受限，5～7d后舌体运动正常。 结论 舌骨悬吊与UPPP的联合手术治疗OSAHS有一定的潜在危险，加强围手术期的处理能显著提高患者对手术的耐受性，降低手术风险，减少并发症的发生。

    【关键词】  睡眠呼吸暂停，阻塞性；悬雍垂腭咽成形术；围手术期

    L Qiaoying, LI Shuhua, SONG Ruiying, GONG Benna

    (Yantai Yuhuangding Hospital,  Medical College of Qingdao University, Yantai 264000, Shandong, China)

    To study the necessity of perioperative observation and management after hyoid bone suspension and uvulopalatopharyngoplasty(UPPP) surgery in treating obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS). Methods  All patients were subjected to polysomnography(PSG) and necessary preoperative examinations before the operations, and after being treated for related diseases, were subjected to CPAP for 37 days, and were subjected to electrocardiomonitoring after being transferred from the ICU department to the normal wards. Results  One patient suffered from secondary bleeding by coughing and was subjected to a second operation. 2 cases suffered from cervical cut effusion and were healed after changing dressings. 6 suffered from bucking when eating at the beginning and were relieved after 3day practicing. And the rest suffered a mild difficulty in moving their tongue and recovered 5 to 7 days later. Conclusions  There are potential dangers after hyoid bone suspension and UPPP surgery, which can be decreased by intensive nursing.

    Key words: Sleep apnea, obstructive;  Uvulopalatopharyngoplasty; Perioperative period    阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apneahypopnea syndrome,OSAHS)主要由于上气道狭窄或阻塞造成,患者睡眠时反复发生呼吸暂停和低通气，导致血氧饱和度下降、睡眠结构紊乱。目前治疗仍以悬雍垂腭咽成型手术（UPPP）为主，但对以舌根后坠为主、舌体无肥大或者是一度肥大的患者行舌根舌体切除治疗上则不太适合。2003年1月至2007年8月，我科收治此类患者78例，在围手术期处理过程中取得了很好的临床效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  78例中男77例，女1例，46～62岁，病程8个月～12年。全部经多导睡眠监测 （polysomnography,PSG）诊断为OSAHS，低通气指数（apneahypopnea Index，AHI）13.5～68.23次/h，平均（42.5±14.5）次/h。按杭州会议标准，轻度10 例，中度22例，重度46例。体块指数(body mass index，BMI)21.7～35.4kg/m2，平均（31.2±2.1）kg/m2。纤维喉镜行muller′s检查可以见到狭窄的平面主要在舌-咽平面和腭-咽平面，但以舌-咽平面为主。78例中36例有不同程度的高血压（140～170/90～100mmHg），5例伴有冠心病（心功能在1～2级），2例伴有糖尿病。

    1.2  术前准备  患者术前做好多导睡眠呼吸监测，常规化验及检查。36例高血压者、5例冠心病者及2例伴有糖尿病者，请相关专科医师协助处理，使其达到或接近正常。所有患者给予术前常规进行3～7d的持续正压通气辅助治疗。术前1d皮肤准备及预防性应用抗生素；术前6h禁饮食，术前30min肌注鲁米那钠、阿托品、地塞米松药物。

    1.3  手术  常规在气管插管全身麻醉后行舌骨悬吊与UPPP的联合手术。

    1.4  术后监测与观察

    1.4.1  环境  病室清洁、安静、空气新鲜，保持室温18～20℃，相对湿度在50%～60%。

    1.4.2  体位  78例患者均为全麻手术，术后转ICU监护与治疗8～12h，待患者充分清醒拔除气管插管后0.5～1h，患者呼吸、血压、血氧、心脏等各项指标稳定后转回病房。患者回病房后取半卧位或侧卧位。

    1.4.3  监测与观察  ①密切观察生命体征的变化，与ICU严格交接后立即给予心电监护，监护时除了监测有关指标之外，主要是控制血压在130～140/80～90mmHg以下，可请心血管内科医师指导用药，注意观察用药后反应及不良反应；②密切观察伤口渗血情况，嘱患者安静休息，避免用力咳嗽，口腔分泌物及血液应轻轻吐出，勿咽下。同时，颈部冷敷以减少出血。术后次日，可适当讲话、漱口或雾化吸入，以利于消肿排痰。

    1.4.4  饮食  患者自ICU监护室转回病房后可给予冷流食饮食，切忌酸辣刺激性食品，以免加重术创疼痛。待手术后1～2d创面白膜覆盖均匀、无感染积血现象后，可进半流食;术后2周内禁食干硬刺激性食物，以免诱发出血。少数患者术后由于软腭功能暂时障碍，进食时会发生食物从鼻腔呛出，此时应嘱患者取坐位或半卧位进食，并消除进食时的紧张情绪，一般在手术后7～30d恢复。

    1.4.5  疼痛的处理  多数患者对术后疼痛的耐受性差，因疼痛致张口受限，不敢说话和进食。术后应给予止痛药物或自控镇痛泵，局部冰袋冷敷等治疗。患者因疼痛而易烦躁，因此应保持房间安静，减少陪护与探视人员，尽量避免外界的干扰。一般情况下咽痛于术后一周左右消失。

    1.4.6  补液  由于咽部术创大，反应重，患者饮食于术后2～3d内受限，故应根据患者饮食情况，补足生理需要，并补给热量，以防术后低血糖等并发症发生。

    1.4.7  抗生素的应用  鼻咽、口咽部存在大量的寄居菌群和致病菌落。由于手术创伤大，局部肿胀反应重，术后极易继发感染，故要及时应用广谱抗生素预防并注意观察药物疗效和不良反应。

    1.4.8  注意口腔卫生  采用生理盐水或朵贝氏液漱口，每天行口腔护理3次。

    1.5  出院健康指导  患者出院后注意休息和饮食，少吃油腻及辛辣的食物，多吃蔬菜水果，定期复查。

    1.5.1  控制体重  可采取限制食物量，增加运动量，辅以中医药疗法等方法减肥。一般认为减轻体重5%～10%以上，对改善夜间呼吸暂停、提高血氧饱和度、改善症状有一定疗效。患者出院后自我控制体重的意志往往不能长久，现科室鼓励患者家属将术后3d内患者自我感觉较重的场景拍成录像，以便日后减肥用。

    1.5.2  减少危险因素  戒烟酒、睡前勿饱食、勿服安眠药。

    1.5.3  调整睡眠姿势  尽量采用侧卧，可减少舌根后坠，减轻呼吸暂停症状。

    1.5.4  预防呼吸道感染  呼吸道有炎症时粘膜充血、水肿导致呼吸道狭窄， 增加阻力，夜间发作呼吸暂停。因此应鼓励患者加强运动，提高抵抗力，预防感冒。

    1.5.5  CPAP治疗  由于CPAP具有无创、高效、可携机回家长期治疗等优点，故应鼓励患者继续治疗或家中备呼吸机坚持使用。

    2  结  果

    78例手术顺利，1例术后第3天因咳嗽发生继发性出血，经二次手术止血出血停止；2例颈部切口渗液，经处理后延迟愈合；6例开始进食时呛咳，经锻炼后在第3天消失，其余患者手术后2～4d舌体运动略有受限，5～7d后舌体运动正常。对78例患者均进行了术后的随访工作。72例进行了术后6、12个月的PSG监测，3例仅进行了6个月的监测，3例尚未进行监测。结果显示，手术后6个月显效率56%，有效率40%，无效4%，总有效率96%；手术后12个月显效率48%，有效率42%，无效10%，总有效率90%；手术后舌咽平面的距离较手术前增加约3.94mm，术后打鼾症状明显减轻或消失，呼吸暂停次数明显减少，白天嗜睡消失或基本消失，精力充沛。

    3  讨  论

    3.1  OSAHS的危险性  OSAHS是一个具有潜在危险的疾病，流行病学研究表明，其与高血压具有很强的相关性，黄席珍［1］报道45%～48%的OSAHS患者有高血压病。术前在做好常规化验及检查的基础上须处理好高血压、心脏病、糖尿病等并存疾病后方可手术。术前应请心血管内科医师指导用药，将血压控制在130～140/80～90mmHg，心功能调整到正常或基本正常状态。内分泌科降低血糖至可以耐受手术的水平及处理其他相关疾病。此类患者长期夜间缺氧，高碳酸血症及睡眠结构紊乱，导致机体一系列病理生理变化，常有多种合并症存在，全身情况较差，在中重度患者中其围手术期风险更大［23］。根据情况做好持续气道正压通气治疗（CPAP），CPAP机于吸气和呼气过程中人为地施以一定程度的气道内正压从而达到防止气道塌陷、增加功能残气量、改善肺的顺应性及扩张上气道等功能。CPAP治疗后，患者的化学感受器敏感性提高，通气驱动增强，促使肺泡通气量增加，血氧饱和度提高，心肌供血增加，心肺功能得到一定程度的改善，能提高OSAHS患者的手术安全性，尤其是可替代部分重度OSAS患者行UPPP前的预防性气管切开术。78例患者术前均常规进行3～7d的治疗，其中有5例患者刚开始使用CPAP机时并不适应，无法入睡，拒绝治疗，经值班护士耐心讲解其重要性并重新调整气道压力后适应。我们认为如何提高患者对CPAP治疗的遵从性对提高手术安全性至关重要，所以治疗前对患者讲解治疗的重要性及仪器参数的个体化调整亦显得格外重要。

    3.2  术前教育和培训  口咽部局部麻醉者手术要求在术中不要有吞咽动作，术后患者有一段时间讲话和吞咽动作受限，如何在术前对患者和陪护进行培训，达到准确的信息交流非常重要。术前我们建立了一套术前健康教育指南的小册子，供患者阅读，向患者简述手术治疗经过，如何配合手术和手术后的有关治疗和护理，这样就可以及时发现异常和掌握患者的全面情况，避免了只依靠监护数据和检查所带来的不足。术后患者的饮食指导也很重要，科室应配有相应的健康教育和培训内容，以免因术后进食问题引起伤口裂开、过早脱痂等并发症发生。有口腔疾病者应进行必要的治疗，可以减少术后感染等并发症。另外，术前3天早晚刷牙，洗漱咽部，也是预防伤口感染的要点之一。

    3.3  术前心理准备  OSAHS患者由于是一个慢性长期过程，且发生于睡眠中，人们对它的认识不足，许多人还认为打鼾只是熟睡的标志，对自身的疾病的程度估计不足。因此当他们知道病情严重或疾病的潜在危险时一般都有明显的不安、焦虑、恐惧、怀疑等不良心理。同时接受手术的患者更是情绪紧张，这种状态下施行手术是非常不利的，心理变化可以影响患者食欲、睡眠和休息，对手术的耐受力下降，因此，医护人员在手术前就应详细了解和掌握患者对手术治疗所产生的心理活动，若有不良情绪时，应加以分析，有针对性地解除患者的思想顾虑，树立患者对治疗的信心。向患者阐明术中、后可能出现的出血、疼痛，发声、饮食呛咳，以及症状改善程度等问题，以便使其有充分的思想准备，主动配合手术。

    3.4  手术后普通病房的监护  术后自ICU监护室转回病房后加强心电监护，准备好气管切开包等急救设备，严密观察病情变化，根据情况给予控制血压，纠正心功能，控制血糖等措施。本组病例的主要并发症是咽部继发性出血，无呼吸道梗阻及心脑血管意外发生。

    3.5  围手术期处理的重要性  围手术期治疗学是以系统研究与阐述手术为中心，从患者住院作术前准备，直至术后有关的监测与观察处理基本结束这一过程。加强围手术期治疗已成为外科临床医学的重要模式［45］，本组病例在加强围手术期处理后各种并发症的发生率明显降低，没有发生致命性并发症。总之，系统的围手术期处理对防止严重并发症的发生具有重要的意义。

【参考文献】［1］ 李延忠，王岩. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的围手术期治疗［J］.山东大学耳鼻喉眼学报，2008，22（2）：100.

［5］ 张庆泉，张华，王坤，等.重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的围手术期处理［J］.山东大学耳鼻喉眼学报，2007，21（4）：303306.