口腔黏膜病变187例临床病理分析

作者：姚丽艳,王慧明,郭养涵【关键词】  口腔黏膜病；,活组织检查；,口腔溃疡；,黏膜白斑病,口腔；,扁平苔藓,口腔；,病例对照研究　　摘要:  目的  对口腔黏膜病变的临床表现和相关因素及病理资料进行分析，为临床诊断和预防口腔黏膜病提供参考。  方法收集187例病理诊断为口腔黏膜病患者的临床及病理资料，总结并分析其相关因素。  结果187例口腔黏膜活体组织检查病例中，白斑（31.6%）、溃疡（20.3%）、慢性炎症（16.0%）、扁平苔藓（12.8%）所占比例较大；其次为炎性肉芽肿（8.6%）、天疱疮（4.3%）、腺性唇炎（3.2%）。此外，口腔结核与舌淀粉样变性各2例（1.1%），结节病与克罗恩病各1例（0.5%）。  结论对不明原因长期不愈的口腔溃疡及按炎症治疗无效的口腔黏膜疾病必须进行活体组织检查；应注意口腔结节病与口腔结核的鉴别诊断；白斑伴有上皮异常增生及糜烂型扁平苔藓者必须建议定期随访。

    口腔黏膜病由于病种繁多、病因复杂、临床表现多样且某些病种存在潜在恶变的危险，因此对其诊断和治疗越来越受到临床医生的重视。为正确诊断和指导临床工作，笔者对我院2000年5月～2006年5月有完整资料记录的187例口腔黏膜活体组织检查的临床和病理资料及一些少见的口腔黏膜病例进行综合分析。

　　1  对  象

    对187例经活体组织检查、病理确诊为口腔黏膜疾病患者的性别、年龄、好发部位、发病因素及临床表现、病理类型等资料进行总结分析。

　　2  结果

　　2.1  各病种分布情况见表1～3。其中38例溃疡中7例伴鳞状上皮增生，3例合并念珠菌感染；16例炎性肉芽肿中2例合并放线菌感染。天疱疮以寻常型为主，主要部位为颊、腭黏膜。表1  187例口腔黏膜病变患者一般情况（略）表2  口腔黏膜2种斑纹类疾病比较（略）表32例口腔结核患者临床资料（略）

　　2.2  典例病例

　　2.2.1  口腔结节病 

　　男性，27岁，因口腔结节状物14个月就诊。曾低烧、消瘦，活体组织检查2次均报告为结核，但抗结核医治无效。结核菌素试验阴性，胸部检查未发现肺门淋巴节肿大及肺结核。后临床拟诊为口腔结节病，经第3次病理会诊，诊断为口腔黏膜结节病（图1）。

　　2.2.2  舌淀粉样变性 

　　2例均为男性，年龄分别是58岁和72岁，病程分别为10个月和18个月，病变部位均为舌，表现为舌体缓慢肿大增生，舌缘明显牙痕，可见溃疡，丝状乳头减少、舌体不能伸长，活动度差。临床诊断1例为舌淀粉样变性，1例疑为恶性肿瘤。病理学检查均诊断为舌淀粉样变性，刚果红染色阳性。

　　3  讨论

    口腔黏膜活体组织检查一般针对临床不能明确诊断的疾病，如不明原因长期不愈的溃疡、长期按炎症治疗无效的病变、为明确上皮异常增生的程度及是否癌变等。活体组织检查是诊断疾病的有效手段之一，同时也是对疾病实施有效治疗的前提。笔者的资料显示，口腔黏膜活体组织检查以白斑、溃疡、慢性炎症及扁平苔藓所占的比例最大，其次为炎性肉芽肿、天疱疮、腺性唇炎，此外还有一些少见的口腔黏膜病如口腔结核、结节病、舌淀粉样变、克罗恩病。

　　3.1  白斑是指发生在黏膜表面的白色斑块，不能被擦掉，也不能诊断为其他任何疾病者，病理学以上皮增生及角化为主要改变[1]。世界卫生组织已将其列为癌前病变，是需进行高度监测的口腔疾病。本组资料中，59例白斑伴上皮异常增生者7例、癌变1例。白斑伴有上皮异常增生时，其恶变潜能随上皮异常增生程度的增加而增大，但上皮异常增生是一个不稳定的阶段，既可发展成癌也可逆转正常[12]。白斑的癌变与其发生部位有密切关系，但对于口腔高危险部位的确定存在着不同观点。如在西欧，口底和舌缘被认为是高危险区，而在印度则认为颊黏膜的危险性更高[3]。临床上认为非均质型白斑损害总体上具有比均质型白斑更高的恶性转化的危险性。笔者认为，对于持续存在的或没有可疑病因的病损应做活体组织检查，必须明确上皮异常增生是否存在及其程度，同时建议白斑患者必须终身随访，建议随访间隔时间6～12个月；对于伴有异常增生的白斑损害，随访间隔时间应尽可能在3个月左右。

      3.2扁平苔藓是一种病因不明的皮肤黏膜疾病，好发于中年女性，可能因为女性比男性更易出现情绪波动、焦虑等精神症状，同时绝经后雌激素水平低下也使女性患者的病情趋严重[4]。WHO已将口腔扁平苔藓确定为癌前状态，认为其存在着潜在恶变的危险。随着人们防癌抗癌意识的增强，口腔扁平苔藓的诊断和治疗越来越受到重视。Rode等对55例双颊网纹状口腔扁平苔藓患者追踪观察25年，无1例发生恶性转化，认为典型的双颊白色网纹状口腔扁平苔藓几乎不发生癌变[5]。陈作良等对596例口腔扁平苔藓患者进行10年观察，发现7例癌变，认为糜烂型的口腔扁平苔藓应视为癌变的高危病损，且口腔扁平苔藓在未癌变前在组织学上很难发现异常增生的癌前特征，即口腔扁平苔藓的癌变具有不可预期性，可能是一种突发事件[6]。本组资料显示，糜烂型口腔扁平苔藓占54%且主要位于颊部，应引起临床医生的高度重视。

　　3.3  口腔结核临床上较少见。近年来，由于艾滋病的流行及多重耐药结核杆菌的大量出现，肺结核发病率回升，口腔黏膜结核发病有增加趋势[7]。口腔黏膜结核有结核初疮、结核性溃疡、寻常狼疮，其中结核性溃疡是口腔中常见的继发性结核损害。病变可发生于口腔任何部位，常见于舌部。笔者分析的2例为牙龈及腭部溃疡不愈>3个月，脓性渗出物多，可触及颌下及颈淋巴结，临床诊断均为口腔恶性肿瘤待查。经活体组织病理学检查为口腔结核，提示由于口腔结核较少见，易被口腔临床医师忽视，但随着结核发病的重新增长，对于无复发史、病程>3个月不愈的口腔溃疡，应怀疑为口腔结核。对于可疑病例应结合结核史、胸部X光检查、结核菌素试验等辅助诊断。特别值得注意，口腔结核的确诊应在感染控制后进行活体组织病理学检查，否则易发生误诊。

　　3.4  结节病是一种病因不明、可累及全身任何器官系统的非坏死性上皮样细胞肉芽肿性疾病，常侵犯肺部，也常见于皮肤、眼和淋巴结，发生于口腔颌面部者相对较少见，由于其组织病理学特征类似于结核，过去认为其与结核病有关。近年来多认为该病与免疫功能异常有关，表现为细胞免疫功能低下而体液免疫功能增强[8]。结节病以20～40岁多见，口腔结节病由于大多症状不典型，临床症状差异很大，其诊断相对较难。本组资料提示，结节病特别需要与结核病鉴别，因这两种病的治疗原则不同，结节病具有相当的自限性，治疗主要是抑制免疫功能，防止和消除肉芽肿形成。结节病的诊断除活体组织学检查外还可借助实验室检查，如：免疫学检查及KweimSiltzbach皮肤试验，阳性率约为65%～92%[9]。

　　3.5  舌淀粉样变性是淀粉样物质沉淀在口腔的的早期表现，是一种少见的蛋白质代谢紊引起全身多脏器受累的综合征。其病因不明,依淀粉样蛋白沉积的部位而出现不同临床表现。笔者的资料中均为老年男性，受损部位为舌，主要表现为多发性实质性结节和弥漫沉积所致舌肿大、舌变硬，与周志瑜等报道的基本相同[10]。临床可根据舌部表现或伴有皮肤损害及全身症状等，拟诊为舌淀粉样变性，但必须作活体组织检查确诊；同时早期舌淀粉样变性应与沟纹舌及梅罗综合征鉴别。

　　参考文献：

　　[1]  于世凤. 口腔组织病理学[M]. 5版. 北京:人民卫生出版社, 2003:193194.

　　[2]  许国祺. 口腔癌前病变白斑与扁平苔藓[M]. 北京:中国医药科技出版社, 1992:10.

　　[3]  陈谦明,李秉琦.口腔白斑病诊断、分级与临床中的新观点[J]. 华西口腔医学杂志, 2004,22(2):142144.

　　[4]  Yih WY,Richardson L,Kratochvil FJ,et al. Expression of estrogen receptors in desqunmative gingivitis[J]. J Periodontol, 2000,71(3):482487.

　　[5]  Rode M,Kogoj RM. Malignant potential of the reticular form of oral lichen planus over a 25year observation period in 55 patients from Slovenia[J]. J Oral Sci, 2002,44(2):109111.

      [6]  陈作良,陈宏柏. 口腔扁平苔藓癌变的临床研究[J]. 临床口腔医学杂志, 2000,16(1):5253.

　　[7]  孙善珍，魏奉才. 口腔颌面外科病理学[M].济南:山东科学技术出版社, 2002:131.

　　[8]  华春清,姚隆浩,郑家伟,等.口腔颌面部结节病的诊断与治疗[J]. 口腔颌面外科杂志, 2000,10(4):353355.

　　[9]  Hildebrand J,Plezia RA,Rao SB,et al. Sarcoidosis: report of two cases with oral involvement[J]. Oral Surg Oral Pathol, 1990,69(1):217222.

　　[10]  周志瑜,卢勇,吴兰雁,等.口腔颌面部淀粉样变性病的临床病理研究[J]. 中华口腔医学杂志, 1998,33(5):282284.

　　作者单位: 福建医科大学 附属口腔医院，福州  350002

　　作者简介: 姚丽艳（1964～），女，副主任医师，副教授