根分叉病变的解剖学基础

作者：周建锋　饶佳 李珍　宿玉成

【关键词】  根分叉

    根分叉形态通常出现在上颌磨牙、下颌磨牙和上颌双尖牙中，也可能出现在多根的前牙、尖牙和下颌前磨牙中。有时两个融合牙之间的融合部分也可能形成一个类似根分叉的形态［1，2］。根分叉区域的解剖特点比较复杂，由此决定了根分叉病变在治疗上的复杂性。了解根分叉区域的解剖特点，对于临床和科研工作都具有重要的指导作用。

　　1  根分叉区域的解剖特点及其与根分叉病变的关系

　　1.1  牙根复合体  牙根复合体（root complex）是牙齿釉牙骨质界根方的部分，该部分由牙骨质覆盖，它可分为两部分：根柱和根锥体。

　　1.2  根柱  根柱(root trunk)是指牙根尚未分开的部分。其长度为釉牙骨质界至两根分开处的距离。通常第一磨牙的根柱长度小于第二磨牙和第三磨牙。在同一个牙齿上，各个牙面的根柱长度可以不同。以上颌第一磨牙为例，近中面根柱长约3 mm，颊侧约3.5 mm，而远中面则约5 mm。下颌第一磨牙的颊侧根柱比舌侧短。根柱较短的牙，根分叉的开口离牙颈部近。一旦发生牙周炎，较易发生根分叉病变，而根柱长者（例如40%以上的上颌第一前磨牙可有颊舌二根，其根分叉可以在近根尖1/3处），则不易发生根分叉病变，一旦发生则疗效较差［1~4］。在对根分叉病变的治疗设计中，对于那些根柱较短，根分叉角度较大的下颌磨牙，可以考虑用隧道成形技术（tunnel preparation）［2~5］。而对于根柱较长，骨质破坏不太多，牙龈能充分覆盖根分叉开口处的下颌磨牙，则可以考虑引导性牙周组织再生术（guided tissue regeneration，GTR）［2,3,5,6,7,8］。另外，在对存在根分叉病变的牙做分根术或根切术（root seperation and resection，RSR）时，根柱的长度是一个必须考虑的因素。根柱长度较短的牙比较适合做RSR，因为对于根柱较短的牙，分根或根切后，剩余的牙周支持组织较多，足以保证剩余牙根的稳固。而对于根柱较长的牙，分根或根切后剩余的牙周支持组织较少，往往不足以支持剩余的牙根［2,5,9,10］。另外，根柱的颊侧或舌侧存在一个根柱凹面（root trunk concavities）。有学者研究了200颗下颌第一、第二磨牙，发现根柱凹面的存在率为100%，其中下颌第一磨牙距釉牙骨质界3 mm的根柱凹面的平均深度为1.12 mm，下颌第二磨牙距釉牙骨质界3 mm的根柱凹面的平均深度为1.05 mm［4］。Novaes等［4］研究发现在引导性组织再生术中根柱凹面的存在是影响预后的重要因素。

　　1.3  根锥体  根锥体(root cones)是牙根复合体分开的部分。根锥体的大小、位置以及根锥体之间的距离，都会因不同个体、不同牙齿而有所差距。两个或多个根锥体结合的部分就构成了根分叉区域（furcated region）。在做RSR的治疗设计时，根锥体也是一个必须考虑的因素，小而短的根锥体往往会因牙周支持组织较少而产生较明显的动度［1~3］。

　　1.4  根分叉区入口  根分叉区入口（furcation entrance）是牙根在分开与未分开之间的过渡区域。不同牙以及同一牙的不同根分叉入口的宽度以及距釉牙骨质界的距离都不同。对于上颌第一磨牙，颊侧的根分叉区入口要比近远中的窄。在下颌第一磨牙，舌侧的根分叉区入口离釉牙骨质界较远（大于4 mm），而颊侧的根分叉区入口离釉牙骨质界较近（小于3 mm）［1~3］。

　　1.5  根分叉穹窿  根分叉穹窿（furcation fornix）是指根分叉区的顶盖部分。根分叉穹窿是倾斜的。例如在上颌第一磨牙，由于近中面根柱长约3 mm，颊侧约3.5 mm，远中面约5 mm，因此，在近、远中平面，根分叉穹窿的近中距釉牙骨质界近，而远中距釉牙骨质界远［2］。

　　1.6  根分叉开口处的宽度及分叉角度  牙根分叉的角度（degree of seperation）由第一磨牙向第二、第三磨牙依次减小。根分叉开口处的宽度（divergence）差异较大。有人曾报导：有58%的第一磨牙根分叉开口处的宽度＜0.75 mm，尤以颊侧为著。而一般龈下刮治器的宽度为0.75mm，难以进入分叉区内［1~3］。显然，根分叉开口处的宽度越窄，分叉角度越小，根分叉病变的治疗就越困难［1,2,3,5,11,12］。

      1.7  根面外形  上颌磨牙的近中颊根和下颌磨牙的近中根均为颊舌径明显地大于近远中径的扁根，它们向着根分叉的一侧常有沿冠根方向的犁沟状的凹陷，深度大约0.3 mm，牙根的横断面呈“沙漏状”。Bower［10］曾报导，几乎所有下颌第一磨牙牙根的根分叉面都存在凹面，近中根凹面要比远中根深。在上颌第一磨牙，有94％的近中颊根根分叉面存在凹面外形。

　　1.8  牙颈部釉突  釉突（enamel projection）是牙颈部釉缘向或进入根分叉的伸展。多见于磨牙颊面。有学者研究了拔除牙颈部釉突的出现率，下颌磨牙颊面为29%，上颌磨牙为17%。颈部釉突处无牙周膜附着，仅有结合上皮，故在牙龈有炎症时，该处易形成牙周袋。Hou和Tsai通过观察报导了87颗有根分叉病变的磨牙中，63%存在釉突，认为釉突和根分叉病变有密切联系。他们同时发现，存在釉突和不存在釉突的第一和第二磨牙，其牙周袋探针深度、临床附着丧失和菌斑指数存在明显差异。有人报告，患根分叉病变的磨牙中，59.2%有釉突，而健康的对照牙中近9.8%有釉突。因此我们可以说釉突可以被认为是引起根分叉病变的局部促进因素。

　　1.9  副根管  对人类牙齿的组织学研究已证明了副根管的存在，尤其是在根分叉区域。有人曾报导了在检查的根分叉区域中，有76%存在副根管，而且存在不只一个副根管。磨牙牙髓的感染和炎症可通过髓室底处的副根管扩散到根分叉区，造成该处的骨吸收和牙周袋。

　　2  不同牙的根分叉区域的解剖特点及其与根分叉病变的关系

　　2.1  上颌磨牙  通常情况下，从第一磨牙到第三磨牙，牙冠和牙根的大小逐渐减小。第一和第二磨牙通常有3个根：近中颊根、远中颊根和腭根。近中颊根位置较垂直，而远中颊根和腭根较倾斜。远中颊根向远中倾斜而腭根向腭侧倾斜。远中颊根和腭根的横断面近似圆形。腭根近远中向比颊舌向要宽，近中颊根的远中面有一个约0.3 mm深的沟，使近中颊根的横断面呈沙漏状［1~3］。上颌第一、第二磨牙的3个根分叉入口的宽度有所不同，而且它们距釉牙骨质界的距离也不同。通常，第一磨牙比第二磨牙的根柱要短。第一磨牙近中根分叉入口距釉牙骨质界3 mm，颊侧距釉牙骨质界3.5 mm，而远中距釉牙骨质界5 mm［2］。也就是说，根分叉穹窿是倾斜的，在近远中平面，根分叉穹窿的近中距釉牙骨质界 近，而远中距釉牙骨质界远。通常颊侧根分叉入口比近中和远中根分叉入口都窄。从第一磨牙到第三磨牙，根分叉入口宽度和牙根分叉度逐渐减小。另外，上颌磨牙的近中面的根分叉入口较偏腭侧，因此在牙周探针的过程中，探针应从腭侧探入，远中面的根分叉入口位于颊舌侧的中间，因此在探诊时，探针应分别从颊舌侧探入［1，2，3，5］。上颌第一磨牙的近中颊根与远中颊根相比，在牙弓中的位置通常较偏颊侧，如果颊侧骨质较薄，近中颊根可以穿过牙槽骨的外侧骨皮质，而形成骨开裂和骨开窗。对于上颌第一和第二磨牙，远中根是三根中最短的，根柱相对较长，因此该根一旦被分开，很容易松动，因此该根在做RSR时经常被截掉。近中颊根颊舌径较长，截面呈沙漏状，因此，近中颊根的表面积较大，有时近中颊根的总表面积等于甚至大于腭根的总表面积。而且，近中颊根位于上颌骨牙弓的中央。因此，在做RSR的设计时，近中颊根宜保留。但是，近中颊根的远中面和腭侧面经常发生较深的牙周及骨组织丧失。此时，就只能保留腭根了［2，3，9，10］。

　　2.2  上颌前磨牙  大约40％的上颌第一前磨牙有两个根：一个颊根，一个腭根。从而形成一个近远中向的根分叉形态。大多数根分叉位于牙根复合体的中1/3或根尖1/3。从根分叉入口到釉牙骨质界的平均距离是8 mm。根分叉入口的宽度大约是0.7 mm［2,3］。

　　2.3  下颌磨牙  下颌第一和第二磨牙通常有两个牙根：近中根和远中根。近中根较远中根要大。近中根的位置较垂直而远中根向远中倾斜。近中根的颊舌径和横断面面积要比远中根大。远中根横断面为圆形而近中根为沙漏状。第一磨牙的根柱通常比第二磨牙的要短。下颌第一磨牙舌侧的根分叉入口距釉牙骨质界的距离较大，为4 mm，而颊侧较小，为3 mm。因此，根分叉穹窿在颊舌向上也是倾斜的。在大多数情况下，颊侧根分叉入口小于0.75 mm，而舌侧根分叉入口大于0.75 mm。从第一磨牙到第三磨牙，根分叉入口宽度和牙根分叉度逐渐减小［2］。第一磨牙颊侧骨皮质与第二磨牙相比要薄，因此，第一磨牙发生骨开裂和骨开窗的可能性要大。在对下颌磨牙做RSR设计时，虽然近中根的总表面积明显大于远中根，但近中根截面呈沙漏状，不利于菌斑控制和术后修复。另外，近中根通常有两个窄根管，而且根管与牙根表面的距离较近，这就会增加RSR术后修复时牙体预备的难度。远中根截面呈椭圆形，通常只有一个较粗大的根管，相比之下，远中根存在较多牙体组织，可以防止根折，有利于做桩核修复。另外，如果所选下颌磨牙要作为固定桥的末端基牙，保留远中根还可以增加义齿的长度［2,3,9,10］。

       总之，根分叉是一个比较复杂的解剖结构。其中，根柱的长度、根分叉区入口的大小、根分叉开口处的宽度及分叉角度、根分叉区域的根面外形，以及牙颈部釉突和副根管的存在，决定了根分叉病变的易感程度、治疗难度和预后。

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