靶控输注异丙酚复合吸入安氟醚在口腔颌面部手术中的应用

　　作者：李向京　赵怡芳 刘可斌

　　【关键词】  药物投与系统

　　［摘要］  目的：研究靶控输注异丙酚复合吸入安氟醚在颌面部手术麻醉中的可行性及推广价值。方法：116例ASA Ⅰ~Ⅱ级口腔颌面部手术病人，随机分为靶控组和恒速组。常规静脉麻醉诱导后行气管内插管，维持期间机械通气，靶控组采用血浆靶控输注技术泵入异丙酚，同时复合吸入1%~2%安氟醚。恒速组采用速率为4~6 mg?kg-1?mL-1输入异丙酚，同时吸入安氟醚。分别在诱导前、插管即刻、插管后5 min、切皮时、缝皮、拔管前、拔管后几个时点记录BP, HR, SPO2 和  ，并与诱导前进行统计学比较；记录入睡时间和苏醒时间，两组间进行比较。结果：与诱导前比较，在插管后5 min SBP、DBP下降明显，MAP则无明显变化，两组相比，入睡时间无明显差异，苏醒时间靶控组明显短于恒速组。结论：靶控输注异丙酚联合应用吸入安氟醚，麻醉效果好，能预测病人的苏醒时间，清醒质量高，是一种经济实用的良好搭配。

　　［关键词］  药物投与系统  异丙酚  安氟醚  颌面外科手术

　　Application of Target-controlled Propofol Infusion in Combination with Enflurane Inhalation in Oral and Maxillofacial Surgery.

　　LI Xiang-jing, ZHAO Yi-fang, LIU Ke-bin.

　　School of Stomatology， Wuhan University, Wuhan 430079

　　［Abstract］Objective: To investigate the feasibility and potential roles of target-controlled propofol infusion in combination with enflurane inhalation in the oral and maxillofacial surgery. Methods: 116 cases of ASA Ⅰ~Ⅱoral and maxillofacial patients were randomly divided into target-controlled group and control group in this study. After conventional intravenous anesthesia induction, endotracheal intubation was performed and followed by mechanical ventilation in maintenance period. In target-controlled group, anesthesia was maintained by intravenous infusion of propofol and 1%~2% enflurane inhalation.  In control group, propofol was intravenously infused with a constant speed of 4~6 mg?kg-1?h-1 in combination with enflurane inhalation. BP, HR, SpO2 and   were recorded at different time points, including pre-induction (T1), immediate intubation (T2), 5min after intubation (T3), incision of skin (T4), closure of wound (T5), pre-extubation (T6) and post-extubation (T7). Both falling asleep and awaking times were also recorded in this study. Comparison was made between the results before anesthesia induction and after anesthesia induction, and between those in target-controlled group and those in control group. Results: Compared to pre-induction, there was an obvious decrease in SBP and DBP but no obvious change in MAP 5min after intubation. Awaking time was obviously shorter in target-controlled group than that in control group. However, there was no significant difference between two groups with regard to falling asleep time. Conclusion: Target-controlled propofol infusion in combination with enflurane inhalation is an economic and effective anesthesia technique, which can predict awaking time and has high quality of lucidity.

　　［Key words］  Drug delivery system  Propofol  Enflurane  Oral and maxillofacial surgery

    靶控输注（target-controlled infusion, TCI）是近几年逐渐发展起来的一种新的静脉麻醉药输注模式。它是应用计算机技术通过调节相应的目标浓度进而控制麻醉深度。在临床麻醉中，TCI技术以异丙酚输注为主。由于单独使用异丙酚需要药量大，且维持时间短，临床上普遍采用联合用药。联合用药一方面增强了麻醉效果，减少了药物剂量；另一方面可减少各自的副作用。本文就其在口腔颌面部手术中的应用进行了观察并与恒速输注进行了比较。

　　1  材料与方法

　　1.1  一般资料  选择ASA Ⅰ~Ⅱ级的口腔颌面部外科手术病人116例，其中男性62例，女性54例，年龄14~62岁，体重34~89 kg，随机分为靶控组和恒速组两组，每组58例。术前检查无全身性疾病，肝肾功能正常。

　　1.2  麻醉方法  所有患者术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，鲁米钠0.1，入室开放下肢静脉。常规监测ECG、BP、SpO2、RR、HR，诱导采用静脉缓慢推注咪唑安定、芬太尼、异丙酚，待BP、HR控制稳定后行气管内插管，调节VT8~10 mL?kg-1，机械通气，使 在24~34 mmHg。麻醉维持期间吸入1%~2%安氟醚。靶控组采用TCI技术经静脉泵入异丙酚，维持血药浓度在2.0~2.8 μg?mL-1，术中根据手术需要间断静脉给药，术毕前2 h不再给予芬太尼，术毕前1 h左右关闭安氟醚挥发罐。目标浓度于切口关闭前后，根据靶控输注系统停止输注后血药浓度下降到某一浓度的时间（半衰时间）停止输注。根据SBP、DBP、HR变化、出血量及其他临床表现调节安氟醚的吸入浓度、异丙酚血浆靶浓度、输液量。恒速组采用恒速输注异丙酚，速率为4~6 mg?kg-1?h-1，在缝合皮肤切口时停止恒速输注，其余用药方法与靶控组相同。

　　1.3  主要设备及药物  1）TCI型注射泵为北京思路高高科技有限公司生产，内设Marsh药代动力学参数。2）双异丙酚（批号031217，200 mg/20 mL）为西安力邦制药有限公司提供。3） 恒速注射泵为贝朗公司生产的Perfusor输液泵。

　　1.4  观察指标  分别在诱导前（T1），插管即刻（T2）、插管后5 min(T3)、切皮（T4）、缝皮（T5）、拔管前（T6）、拔管后（T7）几个时点记录BP、HR、SPO2、 ，并与诱导前进行统计学比较，记录入睡和苏醒时间，并在两组间进行比较，观察病人有无恶心呕吐。

　　1.5  统计学处理  所有计数数据以均数±标准差（±s）表示，计量资料用t检验进行统计学处理，P<0.05认为差异有显著性。

　　2  结果

    与诱导前相比，两组在插管后5 min SBP、DBP下降明显（P<0.05），MAP则无明显变化，见表1。靶控组与恒速组相比，在拔管前HR变化明显低于恒速组，见表2。

　　表1  不同时点BP、HR、SpO2 的变化　略

    与恒速组相比，两组病人入睡时间无差异，苏醒时间靶控组明显短于恒速组，两组间差异非常显著（P<0.01）。靶控组不需用纳络酮和新斯的明拮抗，病人苏醒平稳，无躁动，能正确回答问题，听从指令，定向力正常，肌张力恢复良好。拔管后无恶心呕吐及其他并发症。恒速组常需使用纳络酮。

　　表2  靶控组与对照组入睡时间和苏醒时间的比较　略

　　3  讨论

    靶控输注（target-controlled infusion，TCI）是静脉给药技术的重要变革，它与传统恒速持续输注比较，能及时改变血浆或效应室的浓度，并能实现输注中断(通常是由于补充药物)后的补偿，能够随时显示血浆和效应部位的浓度，同时能够预测停止输注后病人的苏醒时间。

    口腔颌面部手术由于其特殊的操作区域，手术与麻醉相互干扰，常需气管插管远离手术区；在手术结束后为保证呼吸道通畅，又要求病人尽快恢复苏醒［1］。这对麻醉用药提出了较高的要求。

    异丙酚具有起效快，作用时间短，体内无蓄积，苏醒迅速而平稳，术后恶心呕吐发生率低等优点，广泛用于临床麻醉诱导和维持。由于单独使用异丙酚需要药量大，维持时间短，临床上普遍采用联合用药。文献报道苯二氮卓类药物与异丙酚具有相加协同作用，小剂量的咪唑安定可提高异丙酚的麻醉效应［2］。阿片类药物（如芬太尼）具有强大的镇痛作用，临床证实靶控输注临床剂量的芬太尼2 μg?mL-1和4 μg?mL-1不会显著影响异丙酚药代动力学特性［3］。目前在异丙酚TCI给药过程中常常复合使用阿片类药物［4］。

    安氟醚与异丙酚联合用于麻醉维持，可提供良好的镇静、镇痛作用［5］。异丙酚TCI分步诱导能明显抑制交感神经活动，抑制插管引起的应激反应，避免了严重的循环干扰。目标靶控输注较好地实现了稳定的血药浓度［6，7］。靶控组在术毕前通过靶控输注系统提示的停止输注后血药浓度下降至某一浓度的时间预测病人的苏醒时间，提前关闭安氟醚挥发罐。由于芬太尼的清除半衰期为4.2 h，在术毕前2 h不再给予，单独依靠异丙酚维持麻醉，使病人在苏醒前基本摆脱了安氟醚和芬太尼的不良影响，进一步提高了苏醒质量。所有患者均未给予纳络酮和新斯的明拮抗。而在恒速组，由于在术终拔管前需使用呼吸兴奋药，心率加快异常明显，患者有时还有躁动现象。因此，靶控输注是一种麻醉效果好，术毕清醒迅速，清醒质量高的麻醉方法。

    靶控组病人在插管后5 min SBP、DBP下降明显，这可能是由于负荷剂量后异丙酚扩张外周阻力血管、抑制心肌收缩力的缘故［8］。随着手术的进行，麻醉维持过程中血压保持稳定。滴速逐渐减慢，达到既能维持麻醉，又避免了药物蓄积及苏醒延长的效果。在老年患者中，对异丙酚的镇静和心血管作用较年轻人敏感，因此靶控浓度也相应地有所降低［9，10］。

    靶控输注异丙酚复合吸入安氟醚应用于口腔颌面部手术，满意地达到了麻醉控制要求，也解决了术后恢复和呼吸道管理的问题。在临床麻醉应用过程中起到了一举两得的功效。

    实验表明，采用麻醉诱导后异丙酚TCI维持麻醉的方法，维持血药浓度稳定在2.0~2.8 μg?mL-1，同时复合吸入1.0%~2.0%安氟醚，起到了良好的互补作用，满足了手术麻醉深度的要求。由于个体之间以及个体与药代动力学研究群体存在差异［11］，应根据临床需要适时调整靶浓度。

　　4  结论

    麻醉维持期间采用靶控输注异丙酚联合安氟醚吸入，增强了麻醉效果，减少了药物剂量及各自的副作用，同时也减轻了患者的经济负担，不失为一种好的麻醉方法。

　　参考文献

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