小腿内侧游离皮瓣修复口腔癌肿术后组织缺损的护理

作者：侯云    作者单位：泰山医学院附属泰安医院，山东 泰安 271000

【关键词】  小腿内侧游离皮瓣；口腔癌；缺损；护理

口腔癌肿术后口腔颌面部组织缺损，造成功能障碍及面部畸形，严重影响病人的生活质量。随着显微外科技术的发展，通过血管吻合进行游离组织瓣移植修复口腔颌面部组织缺损，已广泛应用于临床。小腿内侧皮瓣供区早己在显微外科、手外科、整形外科和骨科等临床应用并取得了良好的结果［14］，但在口腔颌面部术后缺损的整复中小腿内侧皮瓣的应用却少有报道。自2002年至2004年我们采用小腿内侧皮瓣修复口腔颌面部术后缺损11例，取得了良好的临床效果，现将护理体会报告如下。

    1  临床资料

    本组患者口底鳞状细胞癌2例，舌鳞状细胞癌4例，颊部鳞状细胞癌2例，舌根癌3例。男性8例、女性3例，年龄34～65岁（平均年龄为50.3岁）。2例口底鳞状细胞癌均已累及下颌牙槽突；4例舌癌均在舌侧缘，并累及颌舌沟但未累及下颌骨舌侧粘膜；2例颊部鳞状细胞癌患者均已累及龈颊沟，但颊部皮肤未受累；3例舌根癌均累及舌咽弓。11例患者颌下淋巴结经术后病理检查均有转移。由于全部患者采取原发灶的扩大根治及颈淋巴清扫术，术中解剖出颌外动脉、颈外静脉、颈前静脉。缺损区无法拉拢缝合，均用小腿内侧游离皮瓣转移修复。将皮瓣的胫后动脉与颌外动脉吻合，将皮瓣的胫后静脉根据皮瓣的摆放位置分别与颈外静脉或颈前静脉吻合，然后将皮瓣与缺损区边缘严密缝合。切取皮瓣的皮肤缺损区可采用薄中厚皮片覆盖，如果皮瓣面积小，创面可直接拉拢缝合。

    2  护  理

    2.1  术前护理

    2.1.1  心理护理  解除病人的恐惧与焦虑。因手术范围比较大，术后近期内影响说话、进食方式，病人顾虑比较多，我们先以热情周到的服务同情理解、安慰患者，向患者讲解手术方法，帮助患者树立信心。术前了解病人的心理状态，采用与病人谈心的方式，发现有如下心理问题:术前病人焦虑、恐惧；担心手术是否成功；是否有生命危险；肿瘤能否切除干净；术后是否复发及转移；担心外形欠佳和功能恢复不良；担心术后正常生活质量;手术者经验是否丰富。针对这些心理问题，我们进行相应的心理护理，达到了预期的心理护理目的。

    2.1.2  常规检查  血常规、出凝血时间、尿常规、大便常规、胸透、心电图、肝肾功及乙肝五项、血糖、肺功能等指标。

    2.1.3  口腔准备  术前3 d用多呋喃西林液漱口，保持口腔清洁。术前1 d全口洁治。

    2.1.4  行为训练  由于该整复术是带蒂肌皮瓣，为防止皮瓣吻合后的血管受压、扭曲，保证皮瓣血运通畅，须使头颈稍侧向患侧，取平卧位，限制头颈部活动，使患者清楚术后的正确体位。并术前3 d开始训练被动体位和卧床排便，以顺利渡过卧床期。术后常规行气管切开或舌部分切除，发音功能尚未建立，语言沟通障碍，故教会病人用手势、眼神、书写表达意愿进行交流;嘱病人练习吞咽动作，以适应术后吞口水及语言功能的训练。

    2.1.5  供皮区手术区准备  检查腿部皮肤有无感染、疤痕，确保皮肤的完整性。备皮范围:颜面部、颈部剃须，小腿部备皮，术前1 d用肥皂水清洗后用清水清洗。

    2.1.6  一般准备  详细了解病人的手术方案，以便针对每一环节做出相应的护理准备。同时与医生及时交流，了解术后可能出现的问题，做好护理方面的器械及人员准备。做血交叉并备400～800 ml鲜血以备术中应用;备好供区手术部位的皮肤。术前一晚给予口服镇静剂，保证充足睡眠。术晨插好导尿管、胃管;术前6 h禁饮食。术前30 min给予肌注鲁米那钠0.1 g，阿托品0.5 mg。

    2 .2  术后护理

    2.2.1  体位及病室环境  患者术后最好应置于单人房间。全麻未清醒时，首先要保持呼吸道通畅，及时吸出气管切口处及口鼻内分泌物，给予低流量吸氧，当患者由手术室送回到病房后，病人可能会出现烦躁，此时一定要保持病人的正确体位，避免血管蒂受压及牵拉。清醒后要求患者按术前的训练，取平卧位，限制头颈部活动。保持室内空气新鲜，室温保持在25～30 ℃之间。

    2 .2 .2  引流管的护理及观察  术后患者颈部及小腿皮瓣供区均置负压引流管。要认真观察记录引流液的色、量、质。如发现引流不畅，要检查引流管是否有扭曲、压扁、负压引流管漏气等现象。一般24 h引流量不超过200 ml。如超过说明有手术区域血管出血，应及时报告医生进行处理。根据引流出的伤口渗液的性质和量决定拔除引流管的时间。一般24 h引流量不超过30 ml或术后第3～4 d即可拔除。观察引流量要准确，将引流液倒入换药碗后用50 ml注射器测量，在操作中要注意无菌操作，以免由引流器造成逆行性感染。一般情况下，术后第一天引流液为淡红色，第二天引流液的颜色较第一天淡，第三天引流液的颜色为淡黄色，如果发现引流管颜色出现浑浊应及时通知手术医生，以决定是否及时拔除。

    2.2.3  伤口观察  主要是观察伤口是否有渗出、局部是否有肿胀或肿胀加剧的现象、敷料是否有浸湿、敷料有无松脱等，如有异常及时通知医生。

    2.2.4  皮瓣的观察  皮瓣的观察尤为重要，因此术后24 h内应每半小时观察记录1次，24～72 h内每1～2 h记录1次，以后每天观察6次并记录。正常皮瓣的颜色小腿部皮肤颜色或稍有点苍白，如皮瓣出现带有紫色的花斑或青紫，提示静脉回流不畅;如果皮瓣出现苍白则是动脉循环障碍，方法是观察压迹及消退速度。术后2～3 d是发生血管危象最关键的时期，应注意观察，而术后第1 d为关键。早期发现、早期处理是挽救小腿内侧皮瓣的关键，一般认为，在出现血管危象后的4～6 h内进行皮瓣抢救，挽回的希望最大。因此及时观察、及时发现问题并及时通知医生、及时进行皮瓣抢救在术后是尤为重要的。它决定了手术是否成功、是否能如期进行术后的放疗、化疗，同时它也决定了患者术后的生存质量。

    2.2.5  饮食及口腔护理  为保持口腔卫生，术后饮食采用鼻饲法。给营养丰富的流质饮食直至拆线。口腔护理每日2～3次。用生理盐水棉球擦拭。擦时动作要轻，防止刀口裂开及时吸除口内分泌物，防止创口被长期浸泡而裂开。

    2.2.6  气管切开的护理  本组病人术中均预防性行气管切开，术后每天换药，内导管每天消毒4次，及时吸痰，用生理盐水500 ml+庆大霉素16万u+糜蛋白酶4 u+地塞米松5 mg气道湿化，每20 min一次，每次2～3滴;每天超声雾化两次，每次30 min至拔管，以保持呼吸道通畅，预防感染，术后第7 d试堵管，如果无呼吸困难24 h后可拔管。

    2.2.7  一般护理  由于患者平卧床最少要7～8天，患者的背部及臀部处于长期的受压状态而造成血运不良，因此要防止褥疮的发生。要求两位护理人员一同将患者向一侧翻起，在向一侧翻起时要求头颅及颈部随躯干一同运动，然后用热毛巾擦洗背部及臀部，擦干后敷少许滑石粉进行背部及臀部按摩2分钟，然后将患者放平，每天要进行两次。床单的更换也是采用此方法。消瘦病人用电动气垫床防止褥疮形成，让病人处于舒适体位。要密切观察患者的体温，一旦出现体温升高要及时通知医生，使医生能及时排除是伤口感染或者是其它因素造成的体温异常。

    2.2.8  出院指导  进行吞咽、发音训练，鼓励病人多说话，增加病人的自信心。注意饮食调节，出院后可食用营养丰富的半流质，以后可根据情况改为软食或普食，忌烟、酒和辛辣的刺激性食物。注意口腔卫生，每天早晚刷牙，用呋喃西林漱口每天3～4次。注意休息，可参加适当的体力劳动和锻炼。学会经常检查颈部有无淋巴结或包块，口腔内有无肿物及溃疡，如有异常及时复诊。一般情况下术后第一年每3个月复诊一次，第二年每半年复诊一次。如果需要放、化疗的患者，向患者讲清楚放、化疗的时间。

【参考文献】  ［1］ 郭现辉，刘月波，王文质，等. 小腿内侧皮瓣修复四肢创伤六例［J］.中华创伤外科杂志，1995，11（6）：396.

［2］ 劳杰，熊良俭，顾玉东，等.肌间隙血管为蒂小腿内侧皮瓣的应用解剖及临床应用［J］.中国临床解剖学杂志，2002， 20（1）：7172.

［3］ 陈守正，黄文义，程开祥，等.小腿内侧皮瓣修复手部创伤［J］.上海第二医科大学学报，1996，16（1）：38.

［4］ 丁小珩，方光荣，程国良，等.胫后动脉筋膜皮支小腿内侧皮瓣的临床应用［J］.中华显微外科杂志，1996，19（2）：8889.