口腔内行下颌骨肿物摘除术的临床体会
发表时间：2009-05-26 浏览次数：996次
作者：田天 作者单位：四平市中心医院，吉林 四平 136000
【关键词】 下颌骨肿物摘除术 口腔内切口
颌骨肿物是口腔颌面部的多发病，尤其是一些中小型的囊肿，以良性肿瘤多见。发生于上颌骨的病变，一般主张经口腔内摘除。而对于发生在下颌骨的病变，多选择下颌骨下缘之下的口腔外切口法（口外法）。口外法的优点是便于手术操作，但术后留有手术疤痕，如术中操作不慎，又有损伤面神经下颌缘支的危险。多数患者，尤其是年轻女性对口外法顾虑重重。我们收集了资料完整的经口腔内切口摘除下颌骨囊肿和良性肿瘤68例，现将手术方法及经验报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：68例中，男21例，女47例；年龄16～42岁；其中牙囊肿38例，根尖囊肿21例，牙源性角化囊肿5例，牙源性纤维瘤4例；肿物位于下颌骨体部者55例，下颌角及升部者13例。68例术后均7d拆线，I期愈合，未发生面神经损伤，下牙槽神经损伤及下牙槽动脉出血等并发症。
1.2 手术方法：①切口设计：肿物位于下颌骨体部者，在颊侧牙龈及牙槽黏膜上设计梯形或弧形切口至前庭沟，肿物位于下颌角及升支部者，在喙突稍下方沿升支前缘、外斜线，磨牙外侧到第一磨牙前庭沟处设计切口。切口的长度根据肿物的大小而定。②切开与分离：沿切口设计线依次切开黏膜，黏膜下层、肌肉及骨膜。肿物位于下颌角及升支部者，用骨膜剥离子自前庭沟剥离部分骨膜达升支后缘，下至下颌角下缘，并将咬肌整体分离，病变部位较高时，应将喙突前的颞肌分离，将病变隆起的骨面完全显露。肿物位于下颌体部者，用剥离子沿切口将龈黏膜瓣完整掀起，显露体部的颊侧骨面，寻找隆起的病变部位，掀瓣时应注意颏孔的位置，勿损伤颏神经。③开窗与摘除：在骨质最薄处咬开或凿开骨板，显露囊壁或瘤体包膜，如骨板部分吸收，掀起骨膜后即见囊壁或瘤体包膜，可用咬骨钳咬除其周围的骨板，逐渐扩大开窗，尽量显露肿物，开窗大小应视肿物的大小和便于摘除肿物而定。去骨开窗后，用剥离子沿骨壁轻轻分离，如为较大的囊肿不能整体摘除时，先吸出囊液使之缩小，显露囊肿四周的骨壁后，牵起囊肿的一端向下方或后方分离。术中应注意观察肿物是否与下牙槽神经及血管相连，以免损伤。肿物摘除后，检查是否完整，如有缺损，应将残余的肿物刮净。④缝合：肿物摘除后，冲洗骨腔，如无活动性出血，，逐层缝合切口。⑤术后处理：黏膜缝线处每日换药，口腔内每日用漱口水清洁多次，应用抗生素预防感染，7d后拆除黏膜缝线。
2 讨论
2.1 手术技巧与注意事项：①肿物较大致骨质部分吸收时，应注意：a.剥离骨膜翻瓣时，在肿物膨出处应小心，不要将肿物的包膜或囊壁撕破，粘连不易分离时应将粘连的骨膜一并去除，以免术后复发。b.下颌管在狭窄而细长的下颌骨中心部通过，下颌管骨壁吸收时，下牙槽神经血管束暴露在骨腔的底部或后部，并与肿物紧密相连，只要是无炎症病史的病例，神经血管束不会与肿物粘连，轻柔准确地操作，比较容易分离。一旦血管破裂出血，应结扎，如断端已缩进下颌管，应将小骨块塞入下颌管，然后再用骨蜡止血。c.舌侧骨板吸收时，分离肿物时，应小心勿撕破舌侧黏膜。②骨壁开窗的大小，根据肿物的性质和大小而定。如为囊肿，咬除四周变薄的骨板即可，因吸收出囊液后，囊肿即可缩小，可直视骨腔分离，能顺利摘除囊壁。如为实质性肿物，为了便于分离操作和顺利摘除，开窗应稍大些，并尽量保留肿物部位的骨质，以免发生骨折。③骨腔内填入碘仿沙条不易过多过紧，因为牙龈和牙槽骨骨膜瓣较薄，弹性差，填入过多过紧会影响其血运和创口愈合。
2.2 本法的优点与缺点：①具有重要的美学价值：a.无颌下区手术疤痕。口外法入路虽然可按照angeis皮纹走向选择切口，但遇疤痕体质的患者，也难免出现明显的手术疤痕；b.不会损伤面神经下颌缘支。无论是下颌缘下切口或下颌角下切口，都有损伤面神经下颌缘支的可能性。一旦损伤引起口角歪斜将终生难以恢复，给患者造成功能障碍和极大的心理创伤，尤其是年轻人，可能诱发心理障碍，影响其学习、生活、工作和社交活动。c.可避免切断面动静脉，减少出血，减轻术后颌面部的肿胀。②牙源性肿物的病源牙或受累牙，常需要拔除或治疗，可在术中同时进行。③一般认为口腔内切口经常受到食物和口腔分泌物的污染，术后易发生感染。但事实恰恰相反。因为口腔黏膜血运丰富，抗感染能力强，愈合能力也强于皮肤。④本法唯一的缺点是术野不清。操作较困难。但术中如能使用正颌外科特制的装有冷光源的下颌升支外侧拉钩的话，会使术野扩大而清晰，使手术操作变得容易。
综上所述，口腔内行下颌骨肿物摘除术，从临床医学美容观点考虑，具有重要的美学价值，值得推广。尤其是对于青年女性患者来说，为首选的手术治疗方法。
