子宫内膜异位症术后应用不同治疗周期半剂量促性腺激素释放激素激动剂的疗效观察

近年子宫内膜异位症的发病率逐年升高,普通人群的发病率高达10%~15%,不孕或慢性盆腔疼痛患者中发生率可达20.%以上.目前对子宫内膜异位症的具体发病机制尚未明了,治疗效果亦不理想i根治性手术虽可治愈疾病,却因造成生育能力及内分泌功能的永久丧失而难以被患者接受,保守性手术治疗后复发率高达30%~50%.日前认为腹腔镜手术联合药物治疗可在一定程度上降低术后复发率,是治疗子宫内膜畀位症的首选方法,促性腺激素释放激素激动剂(GnRH a)可以直接作用于异位的内膜细胞,改善痛经症状及不孕患者的生育状况,同时无肝功能损害及体重增加等不良反应;但其对卵巢的过度抑制和价格昂贵限制了其应用.为寻找较好的手术联合药物治疗方案,本研究选择腹腔镜手术联合术后3个周期和6个周期半剂量GnRH~a(曲谱瑞林15mg)的治疗子宫内膜异位症患者,现将结果报道如下.    一、对象与方法    1一般资料:研究分析20.10年1月到20.11年6月在嘉兴妇幼保健院住院治疗的108例盆腔子宫内膜异位症患者,结合患者的家庭经济状况、药物耐受力及有无生育要求分为两组.A组57例,平均年龄(32±6)岁,巾位病程3年,予以3个周期的醋酸曲谱瑞林治疗;B组51例,平均年龄(34±6)岁,中位病程2年,术后予以6个周期的曲谱瑞林治疗:两组患者术前3个月均未使用任何激素类药物,汛尿常规及肝肾功能均正常,两组患者年龄、病程均差异无统计学意义(P=0207,0215).    2治疗方法:两组患者均行腹腔镜手术,术中确诊为盆腔子宫内膜舁位症III、IV期,术后第1~2天使用曲谱瑞林18乃mg肌内注射第一次治疗,之后20~~10d使用一次,A组为予以3个周期的曲谱瑞林治疗,其中硐例有生育要求,B组为术后予6个周期的曲谱瑞林治疗,其中12例患者有生育要求.    3相关指标观察:末次用药后3、6、9、12.个月均来院复诊,观察盆腔疼痛有无缓解(痛经、性交痛),门诊随访患者予以盆腔B超及妇科检查,观察2组患者的术后有效率、复发率及妊娠率,其中有妊娠要求的积极予以监测排卵、促排卵、人工授精、试管婴儿等相关辅助生殖.    4疗效判定:疗效标准:临床完全缓解:无症状,未发盆腔肿块;临床部分缓解:仍有原症状,但程度减轻,体检无阳′l±体征;复发:再次出现原疼痛症状或B超冉次发现盆腔内囊性肿块,内有稀疏或密集光点,持续存在2个月以上者.末次用药后每3个月进行1次疗效评价.临床有效率=(缓解例数/总例数)×100%,临床缓解包括临床完全缓解和临床部分缓解,复发率=(复发例数/总例数)×100%,妊娠率=(妊娠例数/有妊娠要求总例数)×100%.    5统计学分析:采用叩SS160软件进行统计学分析.正态分布计量资料(年龄)以I±s表示,行扌检验,偏态分布计量资料(病程)以巾位数表示,行￠检验,计数资料用率表示,行f检验,P<0"表示差异有统计学意义.    二、结果    治疔后临床总有效率与复发率:A组患者中有佗例患者得到临床缓解,15例患者临床症状无明显变化,临床有效率为"7%(42/57),复发率为140%,B组患者中有弱例患者得到临床缓解,5例患者临床症状无明显变化,临床有效率为(20)2%(46/51),复发率为59%,两组患者的总有效率差异有统计学意义(P=0.027),复发率差异无统计学意义(P=0.162).2两组妊娠率比较:随诊截至2012年7月1日.A组中(10)例患者有生育要求,其中停药后有18例妊娠,妊娠率为H~s0%,B组中12例患者有生育要求,其巾停药后有4例妊娠,妊娠率为〃12,两组患者的妊娠率差异无统计学意义(P>005).    三、讨沦    子宫内膜异位症是一种容易复发的雌激素依赖性疾病,主要发生于生育年龄妇女,根治性手术虽可治愈疾病,却因造成生育能力及内分泌功能的永久丧失而难以被患者接受.以明确诊断、减轻症状和促进生育为目的保守性腹腔镜手术已成为处理子宫内膜异位症的首选方式,但镜下剥除囊肿时易致囊肿破裂,且手术只能去除肉眼可见的异位病灶,术后容易复发:23、因此,降低子宫内膜异位症的复发和促进有生育要求的妇女奸娠成为治疔的关键.多数观点认为腹腔镜手术联合药物治疔是子宫内膜异位症的首选治疗方法.GnRH-a是合成的10肽GnRH衍生物,是GnRH的同功异构体,效力通常比天然CnRH高100倍,半衰期长,其作用机制主要是通过抑制垂体促性腺激素的分泌,导致卵巢分泌的性激素减少,造成体内低雌激素状态,出现暂时性闭经,起到药物暂时去势的作用而达到治疗目的.GnRH-a可以直接作用于异位内膜细胞起治疗作用,改善痛经症状及不孕患者的生育状况,同时,E肝功能及体重增加等不良反应,从而成为治疗子宫内膜异位症药物治疗的首选c主要不良反应为低雌激素状态引起的血管运动综合征和骨质疏松,标准的治疔方案不超过6个月[4∶,大量研究证实G11RH姐疗效与其他方法比较最佳,但药物所致绝经反应明显,可用反加疗法对抗:5∶.本研究选择腹腔镜手术联合术后3个和6个周期半剂量曲谱瑞林1s95mg的治疗结果进行比较,试图在取得治疗效果的同时能减少对卵巢的过度抑制.日前大多数学者认为术后加用药物尤其是GnRH~a治疗可使残存的微小病灶或潜在的肉眼难及的病灶得到抑制、萎缩和退化,从而达到防止和延缓复发的冂的j Jee等:61回顾性队列研究,观察卵巢内膜样囊肿保守性手术后使用GnRH-a治疗3、4、6个月和不用药的期待疗法共4个组的复发情况,以超声证实内膜样囊肿复发为指标,结果认为GnRH·治疗6个月复发率更低:本研究中腹腔镜术后联合6个周期半剂量GnRH a治疗疗效明显优于联合3个闱期半剂景GnRH~a治疗,临床有效率分别为(20)2%和737%,1复发率分别为59%和140%.虽复发率差畀无统计学意义,考虑与观察时间偏短有一定关系,我们将继续随访并观察病情变化c郎景和[7∶认为对子宫内膜异位症不育患者的治疗原则应首先试行腹腔镜手术,以明确诊断,同时进行评分,并施行子宫内膜活检查,输卵管粘连松解、分离处理,对于III、IV期患者,术后应予GnRH~a治疗2~3个月期后,冉行人I助孕更为合理有效,辅助生殖治疔提倡抓紧术后"黄金时问"(半年左右)速战速决.本研究中腹腔镜术后联合3个周期半剂量GnRH a治疗(A组)和联合6个周期半剂量GnRH姐治疗(B组)后妊娠率分别为弱0%12,差异无统计学意义,说明半剂贵GnRH-a在短期内即可抑制残留内异位病灶及减少盆腔粘连,为妊娠争取了机会,两组的妊娠率差异无统计学意义.因此如有生育要求的妇女,考虑3个周期的GnRH姐治疔后即积极妊娠,不仅以降低治疗费,而且妊娠亦能延缓子宫内膜异位症的复发.但从数值上看A组的妊娠率略高于B组,可能与样本景偏少有关,有待于进一步研究.    总之,腹腔镜术后联合6个用期治疗疗效优于3个周期,不仅能达到临床治疗效率,日~能降低复发率,且本研究应用的半剂量GnRH-a治疗降低了患者的经济负担,且能延缓病情的复发,对于有生育要求的人,可考虑术后3个周期GnRH门治疗后积极妊娠,E~妊娠能延缓病情的复发.    参考文献    Giudice LC,Kao LC. Endometriosis[J].The Lancet,2004.1789-1799.    Holloway RW,Patel SD,Ahmad S. Robotic surgery in gynecology[J].Scandinavian Journal of Surgery,2009.96-109.    Visco AG,Advincula AP. Robotic gynecologic surgery[J].Obstetrics and Gynecology,2008.1369-1384.    李丽,马树强,周晓梅. 腹腔镜术后联合药物GnRHa治疗中重度子宫内膜异位症[J].中国医刊,2009,(4):59-60.doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2009.04.027.    冷金花,郎景和,李华军. 子宫内膜异位症非手术诊断方法探讨[J].现代妇产科进展,2007,(11):846-852.doi:10.3969/j.issn.1004-7379.2007.11.013.    Jee BC,Lee JY,Sub CS. Impact of GnRH agonist treatment on recurrence of ovarian endometriomas after conservative laparoscopic surgery[J].Fertility and Sterility,2009.40-45.    郎景和. 子宫内膜异位症研究的任务与展望[J].中华妇产科杂志,2006,(10):649-651.doi:10.3760/j.issn:0529-567X.2006.10.001.