乳腺癌新辅助化疗后保留乳房手术一例

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一,部分患者在初诊时已处于局部晚期,手术难度极大。新辅助化疗由于其独特的优势,现已成为乳腺癌治疗中的热点.新辅助化疗(NCT)又称术前化疗或初始化疗,即对于非远端转移性的肿瘤在局部治疗前进行的全身性、系统性的细胞毒性药物治疗。对于临床ⅡB、Ⅲ期乳腺癌患者通过新辅助化疗,使肿瘤明显缩小、分期降级,以达到可手术或可保乳的目的。对肿瘤较大不适宜保乳的乳腺癌患者,通过NCT争取实施保乳手术的机会,这是NCT的主要目标之一。本文就1例乳腺癌新辅助化疗后行保留乳房手术治疗的病例进行归纳总结。

1病例资料11病史患者,女性,31岁,未婚,1年前发现左乳肿块,呈片状,核桃大小,边界不清,偶有疼痛,就诊当地医院,考虑乳腺增生,给予口服屮药治疗,肿块无明显变化,未予重视。近期自觉肿块明显增大,遂来郑州大学第一附属医院就诊。既往病史无异常。

1.2入院体检与诊断入院查体:生命体征平稳,一般情况好,心肺无异常。双乳大小基本对称,自然下垂,双乳头无内陷及偏斜,双乳皮肤无红肿、溃疡等异常改变。触诊于左乳外上象限2~3点方向距离乳头约75px处可及大小约125px×75px质硬肿块,边界不清,无压痛。右乳未触及明显肿块。双腋下未触及明显肿大淋巴结。患者人院后,完善各项常规检查。双乳彩超示:左乳腺实性占位(BI-RADS分类4类),左腋下多发肿大淋巴结(图1);双乳钼靶示:左乳外上象限非对称性改变,考虑可能良性;双乳磁共振示:左乳外上象限病变(BI-RADS分类4~5类),结合临床、病理排除炎症(图2)。人院诊断:左乳乳腺癌。

1.3治疗与随访根据患者体征及辅助检查结果,考虑左乳乳腺癌可能性大。综合患者情况,属于保留乳房手术的相对禁忌,但患者保乳意愿强烈,遂决定行新辅助化疗后再尝试保乳手术。先进行肿块切取活检并用染料法行前哨淋巴结活检(Senhnel圩mph n。de biopsy,乩-NB),病理结果提示:左乳浸润性导管癌,Ⅱ级,免疫组化提示ER(30%+)PR(20%+)CerbB-2(+++)(见封四,图3);左腋窝前哨淋巴结2枚可见癌转移。给予“紫杉醇+卡铂+赫赛汀”新辅助治疗4个疗程,乳房肿块明显缩小。复查乳房彩超提示:左乳3点囊性异常回声并周围软组织回声增厚增强(术后改变)(图4);双乳磁共振示:左乳外侧象限异常强化,BI-RADS3级可能(图5)。后行“左乳癌保留乳房手术+腋窝淋巴结清扫术”,术后病理结果:左侧乳腺腺病,局部可见少数散在分布的异型细胞,考虑癌(见封四,图6);月中瘤各切缘未见癌细胞;左腋下纤维脂肪组织未见癌,左腋下淋巴结未见癌转移(0/I5)。疗效评估为无肿瘤组织残留即病理完全缓解。术后继续给予“紫杉醇+卡铂”方案化疗2次,放疗⒛余次,后以三苯氧胺联合诺雷得进行内分泌治疗,并赫赛汀每3周一次用至1年。放疗结束后复查,乳房外形满意(见封四,图7)。术后随访I年半,患者一般情况好,无复发转移征象。

2讨论

乳腺癌是一种仝身性疾病,保乳手术作为早期乳腺癌局部治疗的首选方案已取得广泛共识。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2011版)》将肿瘤最大径≤75px,且乳房有适当体积,术后能保持良好乳房外形的旱期乳腺癌作为保乳手术的适应证,而Ⅲ期乳腺癌(炎性乳腺癌除外)患者经新辅助化疗降期后可慎重选择保乳手术2。尤其对于有强烈保乳愿望的Ⅲ期乳腺癌患者来说,新辅助化疗为其提供了机会。新辅助化疗目前在国际上已成为局部晚期乳腺癌标准的治疗方案。新辅助化疗可以使局部晚期乳腺癌患者不可手术变为可手术的,不可保乳的变为可以保乳的,从而降低手术的复杂性,缩小手术范围,提高切除率。现比较一致的观点认为,新辅助化疗能够使乳腺癌患者临床分期降低,临床总体疗效达到⒇%,只有5%患者在治疗期间可能进展,这使乳腺癌患者的保乳机会明显增加c此外,新辅助化疗还能使3%~30%的患者达到pCR,化疗联合赫赛汀方案对HER2过表达患者pCR达到50%左右,而且NSABP B18、NSABP B-等临床研究也已经证实pCR的生存期明显提高。乳腺癌腋窝淋巴结状况是一个重要、独立的预后评估指标。前哨淋巴结(sLN)是指首先接受原发肿瘤淋巴I引流的1个或数个淋巴结,可代表整个区域淋巴结的状态。循证医学I级证据证实乳腺癌SLNB是一项腋窝准确分期的微创活检技术,SLNB可准确预测腋窝淋巴结状况,SLN阴性患者可以免除ALND或腋窝放疗[2],可显著降低患者并发症的发病率。因此,SLNB已迅速替代ALND成为大多数早期乳腺癌的标准治疗。至于新辅助化疗患者的SLNB时机是目前争议较大的问题,笔者比较倾向NCT之前进行。SLN的状态对判断预后、是否需要NCT及NCT方案的制定和选择具有重要的参考价值。NcT之前行SLNB,腋窝组织不会因为手术、化疗等治疗影响其淋巴回流,SLNB的检出率为叨%~100%,假阴性率较低,可以客观、准确地评价肿瘤在初诊时的临床分期,评估腋窝淋巴结是否转移。新辅助化疗之前行SLNB能保证较高的准确率及较低的假阴性率,能准确的代表疾病的临床分期。⒛11年NCCN指南中推荐,在NCT前行SLNB,如果SLN转移阳性,NCT后应行腋窝淋巴结清扫术。

3结论

对于丧失保乳条件的中晚期乳腺癌患者来说,新辅助化疗可降低乳腺癌的临床分期,提高手术的成功率,为部分乳腺癌患者创造了保留乳房的机会。在NCT之前行SLNB可以准确评估腋窝淋巴结状况,并可以指导新辅助化疗方案的选择。

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