女性盆腔结核误诊九例分析

　　盆腔结核叉称结核性盆腔炎,近年发病率呈上升趋势，多数学者认为本病为一种继发性感染:多见于20~40岁生育期妇女。因病程长,病变隐匿,临床表现多样,易被忽视或与其他妇科疾病混淆,发生漏诊、误诊。　　我院2000年1月-2010年12月收治女性盆腔结核35例,其中9例(25,7%)误诊,现分析报告如下,以期提高此病的诊治水平。　　1临床资料　　1.1一般资料本组9例,年龄19~42岁,平均24.22岁。病程15d~24个月,平均5.17个月。所有患者均经病理学检查证实诊断。　　1.2临床表现本组表现为腹痛、腹胀各6例,消瘦、发热各3例,阴道不规则流血2例,痛经并不孕、尿频并尿急各1例。查体:触及附件肿块8例,局部压痛5例,子宫增大、腹腔积液各l例。　　1.3医技检查结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验阳性3例,阴性6例;血清结核抗体阳性、弱阳性各2例,阴性5例;轻度贫血6例;红细胞沉降率升高3例;查血清癌抗原(CA)1258例中有7例升高,1例正常。胸部X线检查示:胸腔积液2例,继发性肺结核1例,6例未见异常;盆腔B超检查示:盆腔实性肿块3例,囊性肿块并分隔形成、混合性肿块各2例,附件肿块、子宫后方多发肿块各1例,腹腔积液3例;盆腔CT检查示:9例均有盆腔肿块,腹腔积液、附件散在结节各3例,腹膜增厚5例。　　1.4诊治过程9例发病初期均诊断为盆腔肿物,考虑卵巢癌可能性大,误诊时问10d~2年。9例均行剖腹探杳术,术中及术后病理检查诊断为盆腔结核。6例术中见肠管、盆腔腹膜、子宫及双附件表面散在大小不等粟粒样结节,腹膜腔粘连明显,有m性腹腔积液3例,黄色浑浊腹腔积液1例,量均较少,术中快速冷冻切片病理检查均诊断为结核结节;1例术中见大网膜粘连增厚,lJ盆腔壁紧密粘连,无法进人盆腔,术中取大网膜快速冷冻切片病理检查示结核性炎症;I例术中见腹膜粘连增厚,表面可见黄色小结节,与盆壁粘连,子宫及双附件表面粘迕,凹凸不平,术中取腹膜、子宫及双附件表面组织快速冰冻切片病理检查,报告为结核结节及结核性炎症J例术中见子宫稍大,表面粘连,后壁下段有-5cm×5cm大小干酪样肿块,并。T见一7cm×7cm大小的包裹性积液,布侧卵巢有-5cn1×5cm大小肿块,膀胱右窝见-5cm×5cm大小包裹性积液,术中快速冷冻病理检查示结核性干酪样坏死及右侧卵巢良性畸胎瘤,行手术切除,术后右侧卵巢肿块病理检杳诊断为良性畸胎瘤。　　1.5诊治过程9例术后均接受2HRZE/10HR(H:异烟肼,R:利福平,E:乙胺丁醇,Z:吡嗪酰胺)方案抗结核治疗,足疗程完成抗结核治疗,症状均缓解,其中1例不孕者已顺利受孕并分娩。　　2讨论　　2.1临床表现无特征女性盆腔结核青壮年高发,文献报道平均发病年龄为20⒆岁⒋,本组平均年龄为刀.2岁,与之相仿。该病无特异性临床表现,病程多缓慢,常表现为腹痛、腹胀、阴道不规则出血、痛经等,查体多有盆腔肿块,无明显结核症状与体征,症状与体征不典型,部分患者甚至无明显临床表现。　　陈杜芹和陈裕′报道俑例女性盆腔结核,临床表现有腹胀、腹部肿块、月经不调、阴道排液、不孕、腹痛及低热等,均为妇科疾病常见症状,故易误诊为卵巢肿瘤、子宫内膜癌、宫颈癌、盆腔炎、子宫内膜异位症等。本组6例表现为腹痛、腹胀、消瘦、发热及盆腔肿块等,但均缺乏特征性。　　2.2常规诊断手段缺乏特异惟盆腔结核胸部Ⅹ线检查多无异常表现,PPD试验、结核抗体、红细胞沉降率、CA1乃等检查均缺乏特异性cPPD试验是结核病诊断的重要手段之一,但影响该试验的因素较多,部分免疫功能低下及重症结核患者,其PPD试验检查结果可呈阴性,本组PPD试验仅3例阳性。结核抗体不能区分是既往还是新近结核菌感染,对盆腔结核诊断意义不大,本组结核抗体阳性4例c红细胞沉降率升高多提示结核处于活动期,但无特异性,本组红细胞沉降率升高仅3例cCA1犭是来源于体腔上皮各种组织所共有的抗原,卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、盆腔感染均可升高,亦缺乏特异性。90%女性盆腔结核伴血清CA120升高,故易误诊为卵巢恶性肿瘤。乩arma等[7]　　报道%例误诊为卵巢癌的盆腔结核,CA125平均594kU/L。沈珍:比较13gb-例盆腔肿块术后诊断与CA15检查情况,结果显示卵巢交界性肿瘤、卵巢恶性肿瘤、输卵管癌、盆腔结核5种疾病CA1犭值无明显差舁。本组CA1乃升高7例,平均182,∝kU/L,与卵巢肿瘤鉴别诊断困难。　　超声检杳对盆腔结核的诊断有一定参考价值,声像图无特异性。有文献报道腹部B超检查。将盆腔结核分为实质团块型、囊实包块型、裳肿型、包裹积液型、盆腔积液型5种类型,结合临床特点有助于提高超声扫描对盆腔结核诊断的准确率。　　何惠丽和冯希梅总结56例盆腔结核的B超表现,超声检查作出盆腔结核诊断者仅占107%c吴艳辉等ll总结∞例女性盆腔结核,超声检查明确提示盆腔结核13例,手术病理诊断与超声诊断的符合率仅~sT。1%。本组B超检查提示盆腔实性肿块、腹腔积液各3例,囊性肿块并有分隔形成、混合性肿块各2例,附件肿块、子宫后方多发肿块各1例,分型困难,与盆腔肿瘤鉴别诊断困难。　　盆腔结核CT表现以盆腔肿块为主,有学者认为从盆腔结核在CT影像学征象的细节处观察,如两侧附件、腹腔积液、腹膜、子宫、盆腔脂肪间隙及腹腔、盆腔内肠管改变等方面综合分析,能提高盆腔结核诊断准确率。　　颜为红等报道例盆腔结核,B超检查　主要表现为附件区或盆、腹腔囊实性、实性或囊性肿块以及腹腔积液,诊断多考虑附件、盆腔恶性肿瘤或附件、盆腔占位性病变;CT检查主要表现为附件区或盆腔不规则实性或囊实性占位性病变,以及腹腔积液,大网膜、腹膜或肠系膜呈结节状不规则增厚,腹膜后淋巴结增大,其中”例疑诊为附件恶性肿瘤伴盆、腹腔内广泛转移。马珂等[⒕]报道11例女性盆腔结核,B超检查示盆腔中到大量积液,9例可探及肿块;6例CT检查表现为附件囊实性肿物,初步诊断卵巢癌可能性大。　　本组CT检查均示盆腔肿块,腹腔积液、附件散在结节各3例,腹膜增厚5例,说明盆腔结核CT表现亦无特征性。　　2.3提高盆腔结核诊断意识以避免误诊临床医生从以下几个方面入手可提高盆腔结核的诊断率:①加强对盆腔结核等专科疾病知识的学习,接诊有盆腔肿块,伴或不伴腹腔积液,伴CA1乃升高的青年女性患者,首先应考虑盆腔结核ⅡJ:`②全面采集病史,重视结核相关检查,并综合分析临床资料,结合B超、CT等检查及时明确诊断,尽早治疗[l°93];③在高度怀疑结核而常规检查不能明确诊断时,可予试验性抗结核治疗[24];④对难以和卵巢恶性肿瘤鉴别的病例,行腹腔镜检查可帮助诊断,必要时还可行剖腹探查,以减少误诊误治。　　参考文献　　Namavar Jahromi B,Parsanezhad M E,Ghane Shirazi R. Female genital tuberculosis and infertility[J].International Journal of Gynecology and Obstetrics,2001,(03):269-272.　　Ghosh K,Chowdhury J R. Tuberculosis and female reproductive health[J].Journal of Postgraduate Medicine,2011,(04):307-313.　　毛玉荣. 容易误诊为卵巢恶性肿瘤的包块型盆腔结核(附22例误诊病例)[J].临床误诊误治,2008,(02):65-66.doi:10.3969/j.issn.1002-3429.2008.02.046.　　Türkmen I C,Bassüllü N,Comunoglu C. Female genital system tuberculosis:a retrospective clinicopathological study of 1,548 cases in Turkish women[J].Archives of Gynecology and Obstetrics,2012,(02):379-384.　　陈桂芹,陈裕. 女性生殖器结核46例临床分析[J].中国现代医生,2009,(23):148-149.doi:10.3969/j.issn.1673-9701.2009.23.093.　　田海燕,杨漪. 女性盆腔结核诊断和治疗研究进展[J].中国妇产科临床杂志,2010,(06):471-473.doi:10.3969/j.issn.1672-1861.2010.06.029.　　Sharma J B,Jain S K,Pushparaj M. Abdominoperitoneal tuberculosis masquerading as ovarian cancer:a retrospective study of 26 cases[J].Archives of Gynecology and Obstetrics,2010,(06):643-648.　　沈珍. 盆腔包块CA125与测定值相关性分析在临床应用中的体会[J].航空航天医学杂志,2011,(06):700-701.doi:10.3969/j.issn.2095-1434.2011.06.031.　　古丽?阿不都克然木. 超声诊断在盆腔结核中的临床应用研究[J].中国现代医生,2011,(23):74-75.doi:10.3969/j.issn.1673-9701.2011.23.032.