再次妊娠剖宫产应用重组人酸性成纤维细胞生长因子的临床价值评价

剖宫产是妇产科最常见的手术，可有效处理高危妊娠及异常分娩，近年来，随着多种剖宫产术式的日趋完善、手术操作技巧的提高以及麻醉方法的改进，剖宫产率、再次剖宫产率不断上升[1]。剖宫产后再次妊娠分娩是选择阴道试产还是再次剖宫产存有争议，顾虑较多，如瘢痕子宫手术进腹相对困难、盆腔腹腔粘边、切口再次愈合更容易导致瘢痕等[2]。重组人酸性成纤维细胞生长因子(rhaFGF)是由155个氨基酸组成的与人源化序列完全一致的多肽因子，具有促进细胞生长、促进创面愈合的作用[3]。选择2011年9月～2013年8月再次妊娠剖宫产手术的产妇进行rhaFGF临床随机对照试验研究，并探索rhaFGF最佳的给药方式。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：①纳入标准：年龄22～40岁的再次妊娠孕妇;具有剖宫产指征(如头盆不称、胎位异常、宫缩乏力、妊娠高血压等);切口直径超过8 cm;开腹时间超过10 min，总手术时间超过40 min。②排除标准：过敏体质，对多类药物过敏或近期过敏;心功能(NY分级为Ⅲ～Ⅳ级)、肝功能(ALT、AST> 3×ULN)、肾功能(肌酐>3×ULN);存在手术禁忌证(如感染、凝血功能障碍、严重腹泻等);服用碱性成纤维细胞生长因子、去腐生肌膏等。③剔除标准：临床研究期间发生与本药品无关的新的疾病，不宜继续进行试验的患者;患者或患者家属对试验出现疑问而选择退出研究;患者撤回知情同意;药品失效，切口愈合恶化。

1.2 研究方法：本研究采用开放性临床随机对照试验设计，麻醉均为连续硬膜外麻醉，前次采用下腹纵切口传统式的，本次于切除瘢痕后逐层进腹，分离部分粘连暴露子宫，使用钝性分离法于子宫下段先行一小切口后用手向两侧撕开至10 cm，娩出胎儿以及胎盘，给予常规剂量的催产素20 U，促进子宫收缩，减少出血。子宫下段切口单次连续缝合，关腹时用可吸收线皮下筋膜全层连续缝合，缝到顶端时反转连续皮内缝合皮肤。rhaFGF冻干粉，临用前用生理盐水溶解并稀释成适宜浓度。喷雾组于皮肤缝合后进行rhaFGF喷雾于切口处或纱布，2～4喷/cm 2，3～6次/d，共计12 d;冲洗组于皮肤缝合前用rhaFGF进行清洗创面，然后缝合皮肤后采用喷雾组的治疗方案;安慰剂组于皮肤缝合前用生理盐水冲洗切口。术后第2天根据患者临床情况应用特定电磁波(TDP神灯)进行照射，照射方法：用TDP神灯直接照射腹部切口，照射距离(30±5)cm，照射时间30 min，2次/d，照射完毕后用无菌敷料覆盖并妥善固定。

1.3 观察指标：术后随访观察并记录产妇切口完全愈合时间，延迟愈合人数(超过15 d)、住院时间、临床症状(如有无红肿、硬结、渗液、切口裂开等情况)、术后产褥病率、术后排气情况，测量产妇瘢痕直径，统计产妇瘙痒、后遗疼痛发生等情况。

1.4 统计学方法：使用SPSS 15.0对各项资料进行统计、分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例资料：由于联系方式丢失、失效，以及产妇退出试验研究而共造成脱落43例，其中安慰剂组脱落14例，喷雾组脱落 16例，冲洗组脱落13例，因此最终安慰剂组、喷雾组、冲洗组产妇数依次为101例、97例、105例，三组产妇的病例资料见表 1，三组在年龄、体重、孕周、前次剖宫产距本次妊娠时间、切口情况以及手术指征等方面数据相近，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 三组产妇近期评价指标比较：见表2。三组产妇近期指标比较中，冲洗组除平均住院时间与安慰组和喷雾组差异无统计学意义(P>0.05)，而在完全愈合时间以及延迟愈合情况方面均显著性低于安慰剂组和喷雾组，差异有统计学意义(P<0.05)：完全愈合时间与安慰剂组(6.95±3.88与11.43±4.15， P=0.022)、喷雾组(6.95±3.88与9.87±3.72，P=0.047)，延迟愈合情况与安慰剂组(3.81%与22.78%，P=0.018)、喷雾组(3.81%与12.37%，P=0.039)。

2.3 三组产妇临床效果比较：见表3。冲洗组与安慰剂组在切口裂开、渗液、红肿、硬结方面组间比较差异有统计学意义(P<0.05);冲洗组与喷雾组在切口裂开(5.71%与10.31%， P=0.032)、红肿(3.81%与9.28%，P=0.028)方面组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 三组产妇远期指标比较：见表4。冲洗组与安慰剂组在瘢痕直径(8.02±2.25与11.83±3.17，P=0.036)、瘙痒发生率(10.48%与42.57%，P=0.018)、后遗疼痛发生率(5.71% 与20.79%，P=0.022)方面组间差异比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明应用rha-FGF能够改善剖宫产妇女远期指标。冲洗组与喷雾组除在瘙痒发生率方面差异无统计学意义外，在瘢痕直径(8.02±2.25与9.41±2.96，P=0.025)以及后遗疼痛发生率(5.71%与15.46%，P=0.047)方面差异有统计学意义，说明冲洗组预防瘢痕的效果要优于喷雾组。

2.5 三组产妇术后排气时间、肠鸣音恢复时间比较：见表5。冲洗组与安慰剂组在平均排气时间(14.87±5.32与 37.44±8.34，P=0.011)、肠鸣音恢复平均时间(10.92±2.26 与21.08±3.96，P=0.027)方面差异比较差异有统计学意义(P<0.05)，与喷雾组相比，在平均排气时间(14.87±5.32 与25.18±6.90，P=0.032)方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。2.6 术后产褥病情况：冲洗组2例(1.90%)，喷雾组6例(6.19%)，安慰剂组22例(21.78%)，冲洗组与喷雾组在发生率方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，与安慰剂组相比差异有统计学意义(P<0.05)。

2.7 随访：随访时间均为2年，详细观察并记录剖宫产产妇术后切口疤痕色泽、外形、质地等，除安慰剂组少数产妇术后切口瘢痕较硬、突出皮肤、色素沉着外，大多数产妇切口愈合较好，瘢痕松软平整。随访期间，没有发生晚期产后出血、复发等情况。产妇月经恢复时间为40 d～6个月不等，月经量正常，无痛经。此外，喷雾组11例产妇、冲洗组15例产妇于术后2年内再次妊娠，其中各有10例选择人工流产。

3 讨论

术后切口愈合不良是剖宫产常见的并发症，如切口脂肪液化、切口裂开、感染等，增加了患者的痛苦和住院费用[4]。术后切口愈合不良涉及因素较多，如产后出血、手术时间过长、胎膜早破致使羊水浑浊等[5]。皮肤创伤修复是一个涉及创面炎性反应、肉芽组织增生以及再上皮化的复杂生物学过程，由多种细胞因子参与和调控。随着生物技术和基因工程技术的发展，多种具有促进伤口愈合的细胞生长因子越来越多的应用于皮肤创面修复，其中重组酸性成纤维细胞生长因子作用尤为显著[6]。由于皮肤具有屏障作用，大分子药物很难通过扩散进入，rhaFGF是一种被分离纯化的成纤维细胞因子家族成员，也是一种大分子多肽类药物，因此对正常皮肤无法透过，但当皮肤受损时，可通过破损的表皮进入，进而对多种细胞发挥促分裂效应以及激素样效应[7-8]。本研究中，与安慰剂组相比，冲洗组完全愈合时间(6.95±3.88与11.43±4.15，P=0.022)、延迟愈合情况(3.81%与22.78%，P=0.018)，平均排气时间(14.87±5.32与 37.44±8.34，P=0.011)、肠鸣音恢复平均时间(10.92±2.26 与21.08±3.96，P=0.027)，术后产褥病率情况(1.90%与 21.78%，P=0.036)，瘢痕直径(8.02±2.25与11.83±3.17， P=0.036)、瘙痒发生率(10.48%与42.57%，P=0.018)、后遗疼痛发生率(5.71%与20.79%，P=0.022)以及临床效果均呈现显著性差异;与喷雾组相比，冲洗组完全愈合时间(6.95±3.88 与9.87±3.72，P=0.047)，延迟愈合情况(3.81%与12.37%， P=0.039)，瘢痕直径(8.02±2.25与9.41±2.96，P=0.025)，后遗疼痛发生率(5.71%与15.46%，P=0.047)，平均排气时间(14.87±5.32与25.18±6.90，P=0.032)以及临床效果切口裂开(5.71%与10.31%，P=0.032)、红肿(3.81%与9.28%， P=0.028)方面组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明rhaFGF对剖宫产切口愈合具有积极的促进作用，且冲洗治疗效果最佳，其原因可能在于冲洗rhaFGF具有较强的吸附性，药液浓度更高、接触面积更广，因此切口愈合也较快。rh-aFGF是由我国首创的酸性人源化成纤维细胞生长因子，其是由155个氨基酸组成的与人源化序列完全一致的多肽因子。具有促进真皮细胞、肌肉细胞、神经细胞、血管内皮细胞生长的作用，因此可以缩短创面的愈合时间。基础研究证实，rh-aFGF与受体的亲和力为碱性成纤维细胞生长因子的200倍，且渗透试验亦证实，rh-aFGF的穿透性及半衰期(1.4h)均优于碱性成纤维细胞生长因子，因此重组人酸性成纤维细胞生长因子可能是更适合促进愈合的多肽类药物[9]。因此rhaFGF可用于具有高危感染因素的剖宫产切口愈合治疗，其最佳的给药方式为术中皮层缝合前，配制rhaFGF于生理盐水中冲洗切口，缝合后再予以喷雾，可于临床上做进一步的研究和推广。

4 参考文献

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[收稿日期：2014-06-18 编校：郑英善]