红尿管在前置胎盘剖宫产术中的应用
发表时间：2014-09-05 浏览次数：911次
胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁，远离子宫颈内口。妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘(placenta previa)。国外报道其发生率为0.5%，国内报道为0.24%~1.57%[1]。前置胎盘能引起产后出血，威胁产妇生命，及时有效地处理产后出血，对降低孕产妇死亡率十分关键。现回顾性分析我院15例前置胎盘患者行剖宫产术时应用红尿管情况，以探讨红尿管使用的有效性及安全性。
1资料与方法
1.1一般资料：选择2010年12月~2013年3月在我院住院的前置胎盘孕妇30例(主要为完全性前置胎盘及部分性前置胎盘)，其中15例患者(观察组)在胎儿娩出后，用红尿管捆绑子宫下段暂时性阻断子宫下段血管，然后剥离胎盘，及时确切止血后，去除红尿管。另15例患者术中未采用红尿管为对照组。观察组15例患者，年龄23~40岁，有人工流产史13例，剖宫产史3例，孕晚期无痛性阴道流血史15例。对照组15例患者，年龄21~42岁，有人工流产史14例，剖宫产史2例，孕晚期无痛性阴道流血史14例。两组年龄、人工流产、子宫手术史及术前血色素情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法：原则上根据孕周及阴道流血情况决定终止妊娠的时间，对于孕周小、出血量不多者先给予期待治疗。其分娩方式均采取剖宫产终止妊娠，术前常规备血，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，依次切开腹壁各层，行子宫下段剖宫产，如部位胎盘位于前壁，行胎盘打洞，快速娩出胎儿后，将子宫提出切口处，用12号红尿管在子宫切口下方1 cm处捆绑子宫下段，拉紧后用血管钳夹住，暂时性阻断子宫下段血管，同时静脉滴注缩宫素20U,先剥离宫体部胎盘，观察剥离面出血情况，对剥离面出血处给予1-0可吸收线“8”字缝合止血，逐步完整剥离胎盘，松开红尿管观察10 min，无继续出血，行子宫下段肌层连续扣锁缝合，红尿管捆扎时间≤20 min。如术中见胎盘完全性植入子宫下段，子宫下段血管充盈怒张，甚至胎盘侵犯至浆膜层到膀胱，尤其是凶险性前置胎盘，此时不强行行胎盘剥离，红尿管捆绑子宫下段血管后行子宫切除，处理子宫动脉后再取红尿管。另15例患者手术方式与观察组相同，但术中不使用红尿管，采取传统方式缝合止血。
1.3术后情况：术后常规给予抗生素预防感染及缩宫素促子宫复旧对症治疗，15例患者术后恢复好，无产褥感染及血尿，晚期产后出血等并发症发生。
1.4统计学处理：采用t检验和χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
两组患者术中出血量、输血率、产后出血量和子宫切除率比较：前置胎盘剖宫产术中使用红尿管其出血量、输血率、产后出血量和子宫切除率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1两组术中出血量、输血率、子宫切除情况比较(x±s)
组别例数术中出血量
(ml)输血率
[例(%)]产后出血量
(ml)子宫切除
[例(%)]观察组15710.61±230.393(20)120.76±268.941(6.67)对照组151 450.47±870.5310(66.67)375.71±529.698(53.33)P值<0.05<0.05<0.05<0.05
3讨论
3.1红尿管捆绑子宫下段血管减少前置胎盘剖宫产术时出血的机制及效果：前置胎盘由于胎盘附着在子宫下段，子宫下段肌组织菲薄收缩力差，既不能使附着的胎盘完全剥离，也不足以使胎盘剥离面的开放血窦缩紧闭合[2]，故容易出血且难以制止。由于子宫下段蜕膜发育远逊于子宫上段，胎盘绒毛易穿透蜕膜植入肌层形成植入性胎盘。据文献报道[3]，正常妊娠胎盘植入发生率为0.04%，前置胎盘合并胎盘植入发生率为10%。当前置胎盘合并胎盘植入时，胎盘剥离面出血往往是喷射性的，出血更是凶险。在足月妊娠时，子宫下段逐渐形成，子宫动脉在子宫的中下1/3处分为上下两支，下支供应子宫下段、宫颈及阴道上1/3的血液循环，子宫下段同时又接受宫颈动脉及阴道动脉血液供应[4]。其中央性前置胎盘因其胎盘附着在子宫下段及子宫颈段，供应宫颈的血管较非孕时明显增粗，血流量增加了几十倍[5]。基于上述要点，胎盘取出后常出现宫颈管内出血，血流不断上涌，传统的办法是给予按摩子宫、缝扎出血面、缩宫素及欣母沛肌层注射、宫腔填塞纱条、结扎子宫动脉，在处理过程中，患者处于不断失血状态，患者因失血过多而需输血，有时因失血多，为保全产妇生命，有子宫切除的可能，患者因此而丧失生育功能。采取红尿管捆绑子宫下段血管暂时阻断子宫血流，一方面可快速控制出血，为进一步处理争取时间;另一方面视野清楚，可准确地缝合创面，达到确切的止血效果。尤其是基层医院，缺乏血源的情况下，用红尿管捆绑子宫下段血管暂时阻断子宫血流，评估胎盘植入的面积及深度，如植入面积小，从容地剥离或切除植入部分胎盘，仔细缝合创面，从而最大限度地减少失血量及保留子宫，如植入面积大，果断的行子宫切除术，用红尿管捆绑子宫下段血管阻断子宫血流也可减少出血量。本组15例患者采用该法处理后，出血量明显减少，止血效果明显，其中1例因胎盘植入面积大，及时行子宫切除术，术后患者恢复良好。
3.2红尿管捆绑子宫下段血管暂时阻断子宫血流的安全性：妊娠晚期受体内激素影响，子宫各韧带松弛，宫颈软化成熟[6]，非孕期长约1 cm的子宫峡部伸展、拉长、变薄、为红尿管捆绑止血提供了很好的解剖学基础。另孕期宫旁静脉滴怒张，为争取时间，避免损伤宫旁静脉滴，未行阔韧带造洞，直接在子宫切口下方1 cm处用红尿管捆绑子宫下段血管。红尿管有弹性，质软，不会损伤血管，一般阻断时间≤20 min，如处理时间长，放松红尿管，以免组织发生缺血坏死。
综上所述，前置胎盘在剖宫产术中采用红尿管捆绑子宫下段暂时阻断子宫血流，可明显改善术中因出血凶猛影响手术视野操作，既可以为手术赢得宝贵的抢救时间，又能大幅度降低产后出血及输血率，减少子宫切除率。其方法操作简单，容易掌握，无需特殊手术器械，值得临床医师推广应用。
4参考文献
[1]周建波，汪洪友.前置胎盘278例临床分析[J].吉林医学，2010，31(1)：82.
[2]张力，刘兴会.前置胎盘的诊断和处理[J].中国全科医学，2007，10(10):817.
[3]周顺清，陈勇兰.凶险型前置胎盘31例临床分析[J].中国实用医药，2012，7(26):32.
[4]王琳，常青，王丹，等.经阴道宫颈缝合术治疗前置胎盘术中宫颈出血[J].实用妇产科杂志，2007,23(5):272.
[5]姚利，曹志华，杜丽.间断环形缝合在剖宫产术中控制前置胎盘粘连出血中的应用[J].中国妇幼保健，2005,20(21):734.
[6]丰有吉.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005:162.
[收稿日期：2014-01-13编校：陈伟/郑英善]
