腹腔镜与开腹保留输卵管手术治疗输卵管妊娠的临床疗效比较

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠(ectopic pregnancy，EP)，异位妊娠是妇产科常见的急腹症，可造成急性腹腔内出血，是孕产妇主要死亡原因之一。异位妊娠以输卵管妊娠最常见，占95%左右，其中以输卵管壶腹部妊娠最多见，其次为峡部、伞部、间质部妊娠[1]。异位妊娠是妇科的常见病多发病之一，发病率呈逐年上升趋势[2]。严重影响到妇女身体健康及其生活质量。随着微创理念的普及，腹腔镜手术在妇科领域的广泛应用，腹腔镜下输卵管切开术逐渐成为保留患者生育功能的首选术式[3-4]。本研究通过对我院2008年3月～2011年3月期间住院保守手术治疗的102例输卵管妊娠患者临床资料进行对比分析，探讨两种术式治疗输卵管妊娠效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：所有患者在临床症状上均有停经和(或)不规则阴道流血、腹痛病史，血β-HCG均为阳性，经腹超声检查提示宫腔内未探及孕囊。在我院术前已确诊或高度怀疑输卵管妊娠(术后经病理检查证实为输卵管妊娠)患者共102例，其中腹腔镜手术组(腔镜组)52例和传统开腹手术组(开腹组)50例。腔镜组中壶腹部妊娠41例，峡部9例，伞部2例;未婚患者20例，未育32例;有生育要求者48例;既往有剖宫产史11例，腹部手术史15例，宫腔操作史18例。开腹组中壶腹部妊娠37例，峡部9例，伞部3例，间质部1例，未婚患者21例，未育27例，有生育要求者36例，既往有剖宫产史8例，腹部手术史10例，宫腔操作史21例;两组病例平均年龄、停经时间长短、血β-HCG浓度情况等组间基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1两组病例基本资料情况(x±s)

组别例数年龄

(岁)停经时间

(d)血β-HCG

(KU/L)包块大小

(cm)腔镜组5224.12±4.7644.23±8.364.14±1.284.36±1.17开腹组5023.52±4.5145.60±8.594.53±1.424.50±1.05t值0.65-0.82-1.46-0.63P值0.9930.7550.3680.370

1.2治疗方法：麻醉方式：腔镜组采用全身麻醉;开腹组采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉;手术切口：腔镜组病例在脐部进针充气，双侧下腹穿刺放置套管，孔道直径约为0.5～1 cm;开腹组病例按常规在腹正中作一纵行切口，长度根据手术需要调整;手术方式：两组病例均为保留输卵管开窗术，首先探查盆腔情况明确诊断，在输卵管妊娠包块处作一小切口，清除孕囊组织，使用双极电凝彻底止血，生理盐水冲洗腹腔，吸净盆腔积血及冲洗，并在输卵管系膜局部注射50 mg甲氨喋呤，常规放置引流管，缝合腹部手术切口，妊娠物送病理检查。

1.3手术后处理：应用抗生素预防感染、曲马多止痛等对症治疗。监测血β-HCG水平，如术后每3天复查血β-HCG不下降或下降后再次升高或者连续2次检测水平下降较前次<15%，则按照持续性异位妊娠处理，及时给予甲氨蝶呤治疗。出院后门诊复诊，术后3个月回院行输卵管造影检查，并随访1年半了解术后重复异位妊娠情况。

1.4统计学处理：采用SPSS13.0统计软件分析处理数据。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，并采用t检验分析;计数资料采用χ2检验分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1病理检查：手术中取出的妊娠物组织常规送病理检查。光镜下可见：在凝血块中可见滋养细胞及绒毛。如图1所示。

2.2手术一般情况比较：腔镜组手术时间长于开腹组，但其差异无统计学差异(P>0.05);术中出血量及腹部切口长度方面，腔镜组明显小于开腹组，其差异均具有统计学意义(P<0.05);腔镜组1例手术并发症;开腹组有2例手术并发症，经连续校正检验，其差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2两组患者手术一般情况比较(x±s)

组别例数手术时间

(min)术中出血量

(ml)腹部切口长度

(cm)并发症

(例)腔镜组5276.87±10.1082.38±20.882.44±0.361开腹组5065.06±10.65141.06±35.877.62±0.982t/χ2值5.75-10.14-35.650.01P值0.5980.0000.0000.972

2.3术后情况比较：镇痛药用量、首次肛门排气时间、首次下床活动时间、住院时间方面，腔镜组明显小于开腹组，差异均具有统计学意义(P<0.05);住院费用方面，腔镜组显著高于开腹组，其差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4随访情况比较：腔镜组患者血β-HCG降至正常所需时间略长于开腹组，经分析两者比较差异无统计学意义(P>0.05);在恢复日常工作时间、术后3个月输卵管通畅情况两方面，腔镜组显著优于开腹组，其差异均具有统计学意义(P<0.05);开腹组月经恢复正常时间较腔镜组长，但其差异无统计学意义(P>0.05);腔镜组患者1年半内出现同侧重复异位妊娠3例，开腹组5例，经连续校正检验，其差异无统计学意义(P>0.05)。

表3两组患者术后一般情况比较(x±s)

组别例数镇痛药用量(mg)首次肛门排气时间(h)首次下床活动时间(h)住院时间(d)住院费用(万元)腔镜组52253.85±122.4123.04±4.2710.44±1.864.83±1.464.26±0.77开腹组50528.00±152.9229.64±5.2827.97±3.118.36±2.352.79±0.41t值-10.02-6.95-34.67-9.1611.96P值0.0170.0230.0250.0030.001

表4两组患者术后随访情况比较(x±s)

组别例数β-HCG降至正常时间

(d)恢复日常工作时间

(d)月经恢复正常时间

(d)3月后输卵管通畅

(例)1.5年内同侧重复异位妊娠

(例)腔镜组5216.04±2.4113.75±2.1931.37±3.2441〖〗3开腹组5014.82±2.9318.64±5.4732.84±3.69335t/χ2值2.30-5.97-2.154.570.18P值0.2600.0000.2610.0320.670

图1孕囊组织病理检查光镜下观察(HE染色，×100)

3讨论

异位妊娠最常见的易患因素是人工流产，其次是盆腔炎。人工流产手术介入操作、不洁的性生活等极容易造成女性生殖系统感染，这将影响盆腔器官的正常形态和功能而导致异位妊娠。本研究对象为年轻女性，既往有宫腔操作史(主要是人工流产)占总数的48.04%，未婚患者占40.20%，未育患者占57.84%，总体呈现出年轻化、未婚化、未育化。面临异位妊娠逐渐增多的压力，如何做好防治工作，是医疗卫生工作一大课题。广大女性应注意性卫生，积极采取有效的避孕措施，提高自我保护意识，减少人工流产术和盆腔炎的发生，从而降低异位妊娠的发生率。

“早发现、早诊断、早治疗”是输卵管妊娠患者得到保育性治疗的关键所在。随着临床检验、超声影像诊断技术的进步及临床医师对异位妊娠警惕性的提高，绝大部分患者可得到早期诊断，为保留输卵管治疗赢得时间。目前治疗输卵管妊娠的方法包括药物保守治疗、传统开腹手术及腹腔镜手术三种方法。药物治疗除了必须要有严格的指征作为前提外，还可能出现胚胎组织不能完全吸收或吸收缓慢，继发感染导致输卵管粘连或阻塞。手术治疗是治疗输卵管妊娠有效的、主要的方法，也是药物治疗指征以外或者治疗失败后的治疗方案，保守性手术治疗的要点是保留患侧输卵管同时彻底清理妊娠物。本研究在手术治疗同时合用小计量甲氨蝶呤局部注射，目的为杀死残留在输卵管内的滋养细胞，从而有效地防止了持续性异位妊娠发生。虽然保留输卵管术后可能再次发生异位妊娠，但是亦能增加宫内妊娠的概率，总的来说，保留输卵管利大于弊;但是如果输卵管破口较大，坏死较为严重，则建议切除输卵管[5]。

本研究通过回顾性分析不同手术方式保留输卵管治疗输卵管妊娠临床效果，结果表明，腹腔镜与开腹手术都能有效的治疗输卵管异位妊娠，腹腔镜手术在术中出血量、腹部手术切口长度、术后首次肛门排气时间、镇痛药使用量、开始下床活动时间、住院时间、恢复日常工作所需时间、术后3个月输卵管通畅情况方面具有显著性的优势，但住院费用较高。值得指出的是在手术时间上，文献报道结果差异很大，甚至出现相反结局，笔者结合临床经验分析，认为以下是决定手术时间长短的主要因素：术者对腹腔镜手术技术的熟练程度、对手术时间长短的自我要求是决定手术时间最直接的因素;病情严重程度、设备先进性是影响手术时间的重要客观原因。手术并发症方面，腔镜组发生1例腹壁血管损伤，术中通过外退trocar套管局部电凝达到止血;开腹组有1例手术缝合口感染、1例肥胖患者出现手术口脂肪液化坏死，经抗炎、清创及换药均愈合。无论是腹腔镜手术还是开腹手术，都必须高度重视，预防并发症的发生，熟悉解剖，加强理论学习，完善医师分级培训，总结临床经验，逐步降低手术并发症。

本研究采用观察血β-HCG降至正常所需时间、恢复日常工作时间、术后3个月输卵管通畅情况、月经恢复正常时间、同侧输卵管重复异位妊娠五大指标，结果显示，腹腔镜手术治疗输卵管妊娠在恢复日常工作时间、术后输卵管通畅情况明显优于开腹手术，这与腹腔镜微创特点息息相关，腹腔镜术中避免了脏器暴露损伤，减少了输卵管周围粘连的发生，更有效地保证了输卵管的通畅[6]，术后切口疼痛轻，可早期下床活动，胃肠道功能恢复快，减少了术后盆腔粘连的机会，有利于术后生育能力的恢复。

虽然腹腔镜手术治疗输卵管妊娠有较高技术要求，需要专业设备，费用较高，但腹腔镜手术出血少、手术疤痕小、镇痛药物使用少、康复快、活动早、达到了微创效果，且能提高输卵管通畅率，是众多有生育要求患者首选的治疗方式。

4参考文献

[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008：105.

[2]钱亚亚.输卵管妊娠腹腔镜保守性手术的术中配合[J].吉林医学，2013,34(28):5965.

[3]戚桂杰,易建平,王雪梅.腹腔镜下输卵管开窗术与输卵管切开缝合术治疗输卵管妊娠对照分析[J].中国妇幼保健,2011,26(19):3016.

[4]Mol F，Strandell A，Jurkovic D，et al.The ESEP study：salpingostomy versus salpingectomy for tubal ectopic pregnancy;the impact on future fertility：a randomised controlled trial[J].BMC Womens Health.2008,26(8):11.

[5]赵富鲜,周萍,袁英.腹腔镜与开腹手术治疗输卵管妊娠的临床对照研究[J].中国妇幼保健，2012，27(30):4802.

[6]黄卫红,屠蕊沁,赵栋.腹腔镜手术治疗异位妊娠78例临床分析[J].复旦学报(医学版),2007,34(4):611.

[收稿日期：2013-11-25编校：陈伟/郑英善]