钆喷酸葡胺在血管内介入治疗中的应用

　　作者：宋鹏　王茂强　段峰　李强　刘凤永　王志军 作者单位：100853　北京，解放军总医院介入放射科

　　【关键词】 钆喷酸葡胺 血管内介入治疗

　　含碘造影剂是最常用的X线数字减影血管造影剂。一般认为，含碘造影剂的安全系数较高，但仍有少数患者存在禁忌证(如碘剂过敏、肾功能不全、甲状腺功能亢进等)而不能使用含碘造影剂。为了克服含碘造影剂的缺点，近年来国外一些学者将钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)作为含碘造影剂的替代剂用于X线血管造影检查并取得了良好效果。我们近年用Gd-DTPA行动脉血管造影和介入治疗，现将初步结果报道如下。

　　一、资料与方法

　　1. 一般资料：原发性肝癌患者15例，男10例，女5例，年龄32～83岁，平均54岁，5例病理诊断为肝细胞癌，其余10例临床诊断为原发性肝癌，AFP>500 ng/ml。其中对碘剂过敏10例，慢性肾功能不全[血清肌酐(Scr)>110 μmol/L，血清尿素氮(BUN)>7.5 mmol/L]5例。介入术中行肝动脉造影及肝动脉化疗栓塞。Gd-DTPA为马根维显(先灵公司生产)，浓度为469 mg GA/ml。

　　2. 血管造影及介入治疗：15例患者在经本人签署知情同意书的情况下，用Gd-DTPA完成造影及介入治疗。使用高压注射器压力为300 psi(磅/平方英寸)，速度为肝动脉4～5 ml/s，每次肝动脉造影量20～25 ml。完成血管造影及介入治疗使用Gd-DTPA总量为30～45 ml，平均40 ml。造影时球管电压为63～77 kV;取像方式为脉冲减影，帧频为 3帧/s。

　　3. 观察项目：所有患者介入治疗前1周内及介入治疗后48～72 h内检查血常规及肝、肾功能。肝癌患者接受肝动脉栓塞治疗，受化疗药物及栓塞剂影响，肝功能变化较大，因此重点观察患者肾功能指标(血清BUN、Scr)变化，并进行统计学分析。术中监测患者心率、血压及血氧饱和度，并仔细观察患者有无局部发热、头晕、头痛、心慌、胸闷、气短、荨麻疹等常见过敏反应。术后对Gd-DTPA造影所获得的图像质量进行评估，由3位资深介入医师阅片，内容包括动脉主干及远端分支显影清晰度、肿瘤染色等。

　　4. 统计学处理：采用SPSS 11.0统计软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，用配对t检验对治疗前后数据资料进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　二、结果

　　15例患者使用Gd-DTPA均完成造影及介入治疗，无不适反应，心率、血压及血氧饱和度无变化。

　　介入治疗前1周内及介入治疗后48～72 h分别取患者静脉血检测肝肾功能，并对治疗前后血清BUN、Scr进行配对t检验。结果显示：介入治疗前后BUN、Scr差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。表1　15例患者介入治疗前后肾功能变化情况

　　术后由3位资深介入医师阅片，Gd-DTPA造影所获得的图像质量可满足诊断要求，可以清楚显示肝动脉主干及分支(图1A,2A)，包括远端分支(三级以下血管)。肿瘤血管的显影及肿瘤染色(图1B,2B)可见。

　　三、讨论

　　Gd-DTPA已被广泛应用于MRI增强检查，近年来有一些学者将其作为含碘造影剂的替代剂用于X线血管造影检查及介入治疗，并取得良好效果。目前，Gd-DTPA用于X线血管造影及介入治疗的适应证包括：(1)患者对碘剂过敏;(2)慢性肾功能不全;(3)肾移植术后患者仍然需要使用免疫抑制剂;(4)严重的甲状腺功能亢进;(5)其他慎用含碘造影剂的情况，如过敏体质、多发性骨髓瘤等[1-3]。对钆过敏是使用Gd-DTPA的绝对禁忌证，但发生率极低，除此之外，在推荐使用剂量范围内，Gd-DTPA无绝对禁忌证。与碘剂对比，Gd-DTPA的不良反应发生率很低。De Ridder等[4]报道将不良反应分为轻、中、重度，3万例钆对比剂注射患者中，中、重度不良反应发生率为0.01%。

　　一般认为，Gd-DTPA对正常肾功能无不良影响，肾功能不全者对Gd-DTPA有很好的耐受性[3,5-6]。国外文献报道，对有肾功能不全患者应用钆造影剂行肾动脉造影，92%的患者48 h内血清Scr无明显升高[5]。本组15例患者应用Gd-DTPA完成介入治疗前后肾功能指标(BUN、Scr)差异无统计学意义。

　　在造影影像质量上，对于动脉主干的显影，Gd-DTPA与含碘造影剂之间无明显差异，而动脉三级以下分支的显影Gd-DTPA的造影影像质量差于含碘造影剂，但能够满足诊断要求[1,3,5]。本组病例主要为内脏器官的应用，术后评估造影质量显示，应用Gd-DTPA可以清楚显示动脉主干及三级分支，并可显示肿瘤血管及肿瘤染色，但远端三级以下分支血管显影较差。影响Gd-DTPA显示血管影像不如含碘造影剂的主要原因可能与当前使用的Gd-DTPA的钆离子浓度低有关。Kaufman等[2]以80 kV的球管电压测量Gd-DTPA对X线的衰减系数，发现用生理盐水稀释1倍后的Gd-DTPA仅相当于40 mgI/ml的含碘造影剂的衰减值，而临床实际用于DSA的理想含碘造影剂浓度为200～300 mgI/ml。

　　Gd-DTPA用于X线血管造影的安全剂量目前尚无定论。其用于MRI增强扫描的推荐剂量为0.1～0.3 mmol/kg(0.2～0.6 ml/kg)，但一般认为，使用≤0.4 mmol/kg(0.8ml/kg)的Gd-DTPA做X线血管造影及介入治疗是安全的，如果预计所需剂量超过0.4 mmol/kg，可分期行介入诊断治疗[3,5-6]。

　　初步结论：Gd-DTPA可作为含碘造影剂的替代品用于X线血管造影，由于发生Gd-DTPA过敏的概率明显低于含碘造影剂，且Gd-DTPA对肾功能无明显影响，因此特别适合于存在含碘造影剂过敏、肾功能不全等使用含碘造影剂禁忌证的患者。目前，由于Gd-DTPA的钆离子浓度低，其影像质量低于使用含碘造影剂图像，但可以满足诊断及治疗的要求。当前Gd-DTPA应用于血管内介入治疗仍存在一些问题，包括费用较贵，动脉内注射的最大安全剂量尚未确定，心脏和冠状动脉内注射的安全性也有待进一步明确。

　　(本文图片见光盘)

　　【参考文献】

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　　[4]　De Ridder F，De Maeseneer M，Stadnik T，et al.Severe adverse reactions with contrast agents for magnetic resonance： clinical experience in 30,000 MR examinations.JBR-BTR,2001,84(4)：150-152.

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