孕期、分娩期盆底肌肉损伤与产后性问题

1性欲降低与性幻想能力降低

1.1性行为依赖与性幻想依赖性行为依赖是骨骼肌依赖的一种表现形式。当按照某种规律性模式进行了足够长时间的性行为以后,个体就会对此种性行为模式产生适应,这时如果改变性行为方式或频率等方面的特征,将会使个体在生理或心理上产生一定程度的不适症状9如果没有外部或内部强烈动机的驱使,个体会倾向于继续按照改变前的模式进行性行为,我们把这种现象称为性行为依赖[1]。性幻想依赖是神经依赖的一种表现形式。在日常生活中个体会不断地接触并学习与性行为相关的各种信息,当与性行为相关的信息积累到一定数量并已经在大脑中形成长时记忆后,这时如果中断个体接触性行为信息的各种外部媒介,在大脑内部个体将会按照已经适应的模式产生与性行为相关的各种幻想,并且在心理上也会产生一定程度的不适症状,促使个体产生创造条件维持已经形成的接触性行为相关信息模式的想法,我们把这种现象称为性幻想依赖[2]。性行为依赖与性幻想依赖具有相同的调整周期,当完全中止性行为或性幻想时,大体而言,在第1~10周,特别是在第1~6周,个体对性行为或性幻想的依赖维持在较高水平;在第11~20周,个体对性行为或性幻想的依赖逐渐降低;从第21周开始,个体对性行为或性幻想的依赖基本消失或维持在很低的水平,12个月以后,个体对性行为或性幻想的依赖完全消失。与之形成鲜明对比的是,传统社会文化通常预先假设一个人对性行为的依赖一直保持在较高水平,停止性行为的时间越长,对性行为的压抑水平越高,个体对性行为的渴望也越强;当一个人对性行为的依赖程度较低时,说明此人患了“性欲降低”或“性功能障碍”等的疾病,需要进行医学治疗。对上述现象的描述仅仅大体适用于在个体停止性行为后的第1~6周(或第1~10周)这一时问段。一旦超出了此时间段,发生的实际情况与这一理论推测之间将会产生较大的差异,更不能简单地将这种正常的性行为依赖程度降低现象当作一种医学疾病来治疗。

1.2盆底肌损伤后治疗期间的性欲降低问题当个体已经对性行为产生依赖后,由于停止性行为会使个体的身体心理产生一定程度的不适症状,在性行为渴望的驱使下,个体会倾向于继续按照已经形成的性行为习惯进行性行为。因此,没有外部或内部强烈动机的驱使,个体一般不会主动停止性行为。然而,当个体由于性行为频率过多而发生盆底肌肉慢性损伤时,这时如果继续进行性行为,那么盆腔疼痛程度将会加剧,大便、小便等不适症状也会加剧,个体的生活质量将会受到严重干扰,直至最后盆底肌肉功能完全丧失。这时,为了使受伤的盆底肌肉功能完全恢复,个体就不得不完全停止性行为6个月时间。在这一强烈动机的驱使下,如上所述,个体会体验到性行为或性幻想依赖程度分阶段逐渐降低的感觉,等到盆底肌肉功能完全恢复时,个体对性行为或性幻想的依赖基本消失或维持在很低的水平。在当前的社会文化和医学观念中,个体对性行为或性幻想的依赖程度降低被认为是患了“J跬欲降低”或“性功能障碍”等疾病。另外,我们也不能由此推断:盆底肌肉损伤会导致个体性欲低下或者性行为依赖程度降低。它们之间只是相关关系,而不是因果关系。导致个体性欲低下或性行为依赖程度降低的真正原因是个体停止性行为的时间长短。

2孕期和产后的性问题

2.1妊娠和分娩对盆底肌肉的损伤妊娠期是女性所处的一段特殊的生理时期,在10个月左右的妊娠期内,随着子宫体积和质量逐渐增加,子官在盆腔内的位置逐渐变垂直,到妊娠晚期子宫几乎变成一个垂直器官,越来越大的压力直接施加于盆底支持组织。随着承受负荷的不断增加,相关的盆底肌肉产生适应性变化,部分肌纤维发生微细损伤,从而使周围的卫星细胞被激活,一段时间后盆底肌肉体积增大功能增强。部分肌纤维因为损伤或使用减少而发生萎缩。但妊娠是一个自然的生理过程,盆底受压迫或牵拉的损伤不同于病理性的神经疾病或肌强直性疾病,如果不断增加的负荷没有超出盆底肌肉的承受范围,那么在妊娠期所产生的适应性变化将会在产后的某一个时期恢复。同时,妊娠期胎盘激素的作用使盆底韧带胶原溶解增加,韧带松弛,同时阴道膜的膨胀性增加,这些改变使产道在分娩过程中易于进一步扩张,但宫颈环受到的合力增大,作用于生殖裂孔,使盆腔器官下移[3~6]。阴道分娩时,由于胎先露下降压迫,使得宫颈、阴道扩张,阴道周围肌肉及筋膜也不可避免地受牵拉或断裂,导致不同程度的损伤。阴道分娩可引起骨盆底神经肌肉损害和(或)耻骨宫颈筋膜撕裂损伤,包括神经压迫与牵拉,筋膜断裂与拉长等。近年来,许多学者发现并证实了妊娠本身对盆底也有直接的损伤作用。有文献报道,妊娠期约妇女发生尿失禁,分娩后会减少至6%~20%。研究表明,分娩能够损伤盆底肌肉,造成泌尿生殖道的支持组织损伤,并和产后尿失禁发病相关,可能与支配盆底的肌肉和尿道括约肌受机械性损伤有关。关于分娩方式对盆底影响的研究报道较多,多数认同阴道分娩是导致女性盆底功能障碍性疾病(PFD)的高危因素,阴道分娩尤其是难产将不同程度地损伤盆底支持组织(韧带、筋膜、肌肉及神经),极易导致盆腔器官脱垂(P0P)、女性压力性尿失禁(SUI)和粪失禁(FI),并与阴道分娩次数呈正相关[7]。

如果不考虑在妊娠期和分娩过程中的其它因素,仅从骨骼肌的适应机制角度考虑,在妊娠期内,相关的盆底肌肉所承受的压力负荷不断增加并微细损伤,周围的卫星细胞被激活,盆底肌肉的生物学适应过程开始。卫星细胞在生长发育过程中会产生阶段性的盆腔疼痛现象,所获得的张力也具有阶段性的特征。在阴道分娩过程中,由于子宫收缩和宫颈、阴道扩张等因素,相关的盆底肌肉会产生不同程度的损伤或微细损伤,分娩结束后,损伤的盆底肌肉开始生物学适应。由于存在延迟性肌肉酸痛的机制,在阴道分娩后的第1周,个体会产生剧烈的盆腔疼痛现象,随后疼痛程度明显缓解。另外,分娩结束也意味着在妊娠期内处于生物学适应过程中的盆底肌肉所承受的压力负荷突然大幅度减轻,从而使相关的盆底肌肉产生费用性萎缩,生物学适应过程再次开始。那些只在妊娠期或产后6~12个月内出现的盆腔器官脱垂(P0P)、压力性尿失禁(SUI)和粪失禁等盆底功能障碍性疾病(PFD),很可能是由于相关盆底肌肉在受到压力负荷后所产生的生物学适应现象,当压力负荷减少或消失后,盆底肌肉在新的负荷环境中开始重新适应,一段时间后,所出现的不适症状消失,盆底肌肉功能恢复正常。需要说明的是,在几乎所有的关于盆腔疼痛的研究结果中,我们常常忽略盆底肌内发生微细损伤(或安全损伤)和损伤(或真正损伤)之间的症状差异,从而不可避免地会发生错误的判断。不管是发生微细损伤还是损伤,它们都可以使相关的盆底肌肉产生一种无菌性炎症,并感觉到剧烈的盆腔疼痛,在特定时期内盆底肌肉功能都出现程度不同的异常状况,例如大便、小便出现刺激性症状。

但是,经过一段时间的生物学适应后,发生微细损伤(或安全损伤)的盆底肌肉功能会提高,其横截面积会增大,盆腔疼痛出现阶段性的缓解直至完全消失,而且,在盆腔疼痛的同时个体还可以一直保持盆底肌肉的正常功能;而发生损伤(或真正损伤)的盆底肌肉功能会逐渐下降直至完全消失,盆腔疼痛一直存在并逐渐增加,而且,在盆腔疼痛的同时个体不能保持盆底肌肉的正常功能。不管是发生盆底肌肉的微细损伤还是损伤,其生物学适应过程都离不开卫星细胞的参与。但是,应该采取的治疗原则与措施却存在巨大差异,当发生微细损伤时,个体还可以继续保持对盆底肌肉施加的训练负荷;而当发生损伤时,个体需要大幅度减少或停止对盆底肌肉施加负荷,并保持积极的休息。当然,如果损伤的程度非常严重,也需要做手术进行缝合。例如,在妊娠期或分娩过程中,如果所产生的大便、小便不适症状如压力性尿失禁或尿频等是由盆底肌肉微细损伤造成的,那么在妊娠期或产后经过一段时间的适应,盆底肌肉功能会完全恢复,症状会完全消失。如果所产生的大便、小便不适症状是由盆底肌肉(真正)损伤造成的,那么,对个体采用Kgel盆底肌锻炼、生物反馈、电刺激等物理疗法和排尿、排便训练等行为疗法只能使不适症状越来越严重。因此,应该尽快找到可以精确区分微细损伤(或安全损伤)和损伤(或真正损伤)的各种生理或生化等指标。在产后的第7周,处于恢复中的盆底肌肉功能会出现明显的提高,在第8~20周,盆底肌肉的收缩能力相对稳定地增长。由于在适应过程中出现瘢痕组织的收缩和重组作用,从第8周开始,个体会体验到不断增加的盆腔疼痛现象,在第9周达到疼痛高峰。在第10周,已形成的瘢痕组织被身体吸收,体积大幅度减小,盆腔疼痛现象大幅度减轻。在第21周,盆底肌肉功能保持相对稳定,各项功能指标与在第∞周后获得完全恢复时的盆底肌肉非常接近。需要注意的是,在妊娠期和分娩过程中,韧带、筋膜、神经等盆底支持组织都有可能产生不同程度的损伤,它们在损伤后的生物学修复过程可能与盆底肌肉会有些不同。

2.2孕期和产后的性生活在女性怀孕或产后的一段时间内,为了怀孕女性和腹中胎儿的健康,需要阶段性地禁止性生活。多项研究结果表明:在怀孕的前3个月,应该禁止性生活;在怀孕的中间一段时期,可以进行有节制的性生活;在怀孕的后3个月(即第20周以后),应该禁止性生活;对于阴道顺产的女性,由于生殖系统(如子宫体和子宫内膜)、腹壁、泌尿系统与内分泌系统等一般需要8周的休养和护理才能恢复或接近至正常的未孕状态。但是由于处于生物学修复过程中的盆底肌肉在第9周会出现瘢痕组织的收缩和重组作用,女性会体验到剧烈的盆腔疼痛现象,这时如果进行性生活将会产生性交疼痛,从而加重女性对盆腔疼痛的体验程度。由于瘢痕组织的收缩和重组作用会在第10周完成,因此,在产后应该禁止性生活至少10周以上。对于剖宫产的女性,在产后应该禁止性生活至少14周以上[10-13]。需要特别注意的是,超出了禁止性生活的时间期限也并不意味着可以进行性生活了,产后应该禁止性生活的时间长短取决于很多因素:是否有孕期或产后合并症和并发症,是阴道顺产、器械助产还是剖宫产,是经过试产的剖宫产还是选择性剖宫产,是否发生产程异常,是否是巨大胎儿,是否有会阴撕裂、会阴侧切、产道损伤等情况发生,女性当时的心理状态也是一项很重要的因素,尤其是在难产后。最好在进行产后检查后,当产科医生已经确定在分娩过程中受到损伤的身体各系统等已经恢复到足够的程度后,男女双方经过充分的交流,最后才能确定产后性生活的开始时间。王曙光等在2011年对20例在孕期没有明显并发症及合并症并且分娩活胎的初产妇进行了一次问卷调查,其中剖宫产组100例,阴道分娩组140例(经阴道自然生产即阴道顺产I00例,阴道助产匈例)。结果表明:产后3个月,剖宫产组和阴道分娩组分别有79.0O%和55.0O%的产妇恢复性生活,差异有显著性。邢艳霞等在2006年对569名产妇进行了一次问卷调查,共回收问卷481份,其中包括剖宫产分娩活胎的”5例初产妇和同期阴道分娩不含产钳或胎吸(阴道)助产分娩活胎的笏6例初产妇。结果表明:剖宫产组弘.狃%在产后3个月恢复性生活(120例),阴道分娩组⒆.53%在产后3个月恢复性生活(178例),差异有显著性(P<0.O5);剖宫产组呖.l1%在产后6个月恢复性生活(214例),阴道分娩组%.14%在产后6个月恢复性生活(241例),差异无显著性(P>0.05)[lsl。由以上可知,理论分析与问卷调查的结果可能存在一些矛盾,产后3个月剖宫产组比阴道分娩组恢复性生活的产妇比例还要多一些,雨且差异具有显著性。在进行性行为并获得性高潮的过程中,子宫会发生节律性的肌肉收缩。因此,虽然性生活的主要参与器官是阴道,但是剖宫产后的子宫也需要足够长时间的恢复才可以承受进行性行为并获得性高潮的身体活动。产后3个月阴道分娩组产妇恢复性生活的比例差距很大,主要原因是前一组调查包括阴道助产分娩方式,而后一组不包括产钳或胎吸(阴道)助产分娩方式;同时也说明阴道助产产妇恢复性生活的时间与阴道顺产产妇不一样,需要根据在阴道助产过程中出现的具体情况适当推迟恢复性生活的时间。虽然处于生物学修复过程中的盆底肌肉需要6个月才能完全恢复,但是在第21周其肌肉功能已经非常接近正常的肌肉功能了。而且在恢复过程中对子宫进行适当的训练对盆底肌肉的功能恢复也有一定的积极作用,因此,当盆底肌肉的功能水平恢复到可以承受进行性行为并获得性高潮的身体活动而不会造成盆底肌肉重新撕裂的程度时,就可以开始进行恢复性生活的尝试。以上两次的问卷调查结果表明,至少在产后14周以后,大部分女性的身体已经恢复到可以进行性生活的功能水平了。

2.3产后性问题女性性功能障碍是指女性个体不能参与其所期望的性行为,且在性行为过程中不能得到或难于得到满足,这些感受包括性欲减退、性唤起障碍、性高潮障碍、性交疼痛、阴道痉挛。产后女性性功能障碍是指女性在产前性功能正常9产后由于参与性行为的组织、器宫、神经、性激素等因素受到分娩因素的影响而发生变化,甚至造成损伤或性激素分泌明显改变,从而导致女性性功能出现不同程度的改变。据文献报道,女性孕前性问题的发生率仅为1%~38%,雨产后性问题的发生率明显增加至⒆%~83%,初产妇产后性问题的发生率高达20,6%[约922]。而且,这些产后性问题的变化趋势一致,即女性在产后3个月内性问题的发生率较孕前明显增加,产后6个月后该发生率有所下降,但未降至孕前水平[23]。其中,性欲降低、性交疼痛、性幻想能力降低是三个最常出现的产后性问题,且多数发生在产后6个月以内。性行为依赖是骨骼肌依赖的一种表现形式,性幻想依赖是神经依赖的一种表现形式。为了怀孕女性和腹中胎儿的健康,女性个体需要在孕期和产后阶段性地禁止性生活,而且,在此期间所接受的与性行为相关的各种信息也大幅度减少或消失,特别是在怀孕的最后3个月和产后一段时期,停止性生活的时间至少可长达20周以上。根据性行为依赖与性幻想依赖的调整周期,大体而言,在停止性生活的第1~10周,特别是在第1~6周,个体对性行为或性幻想的依赖维持在较高水平;第11~20周,个体对性行为或性幻想的依赖逐渐降低;从第21周开始,个体对性行为或性幻想的依赖基本消失或维持在很低的水平,⒓个月以后,个体对性行为或性幻想的依赖完全消失。因此,从性行为依赖与性幻想依赖的调整周期来看,部分女性在产后出现性欲降低或性幻想能力降低的现象是正常的,也是必然的。从性行为依赖与性幻想依赖的形成机制分析,部分女性在产后没有出现性欲降低或性幻想能力降低的原因可能是:由于种种原因,她们没有形成较大程度的性行为依赖或性幻想依赖,当然也就不存在性欲降低或性幻想能力降低的问题。例如,她们在怀孕前进行性生活的次数很少;或者虽然进行性生活的次数很多,但是持续时间不长(如少于6周);或者虽然进行性生活的次数很多,但是性生活周期很长(如21天1次)。女性在产后出现性欲降低或性幻想降低的事实再次证明:人类对性行为或性幻想的渴望是后天培养的,而不是先天形成的;人类对性行为或性幻想的渴望也不是一直维持在-个较高的水平上保持不变。只有在人类对性行为或性幻想的渴望是先天形成而且一直保持在较高水平的错误认识下,才会把产后出现的性欲降低或性幻想能力降低现象当作疾病来治疗。也只有在这种错误认识下,我们才可能把在产后出现性欲降低或性幻想能力降低的女性当作为患者来对待,而且不管她们在整个女性中的占有比例有多大(例如:是%%还是5%),我们几乎从不怀疑这种划分疾病的理论标准是否合理。当产后女性重新开始进行规律的性生活10周以后,就会产生相当程度的性行为依赖或性幻想依赖,这时,如果试图停止性行为,她们就会产生对性行为或性幻想的渴望。当然,产生性欲降低或性幻想降低的现象也不完全是由于在孕期和产后阶段性停止性生活的时间长短,在女性体内分泌的各种激素变化等因素也可以部分地解释这些现象。显而易见,如果在孕期和产后,男性和女性在停止性行为的时间上保持同步,那么,将有相当一部分男性也会产生性欲降低或性幻想能力降低的现象。从产后的第8周开始,由于盆底肌肉在生物学适应过程中出现瘢痕组织的收缩和重组作用,个体会体验到不断增加的盆腔疼痛现象,在第9周达到疼痛高峰。在第10周,已形成的瘢痕组织被身体吸收,体积大幅度减少,盆腔疼痛现象大幅度减轻。在产后的第8~9周,即使女性不进行性生活,也会体验到逐渐增加的盆腔疼痛现象,如果进行性生活,与性生活相关的盆底肌肉就会收缩,从而大幅度增加盆腔疼痛的体验深度。因此,为了避免在瘢痕组织的收缩和重组作用时期发生剧烈的性交疼痛现象,对于阴道顺产的女性,至少应该在产后的第11周开始进行性生活尝试。另外,由于在生物学适应过程中,当新生的肌纤维穿越结缔组织时,结缔组织也会把各个肌纤维连接在一起,从而形成肌肉粘连。因此,在恢复尝试性行为的最初几次(约1~3次),个体会感到肌肉粘连得到松解时的盆腔疼痛,这种疼痛是正常的、暂时的。个体在进行性行为以后所发生的盆腔疼痛现象一般在休息几天后会基本消失,如果此时个体再次进行同样的性行为时不再产生盆腔疼痛现象或者盆腔疼痛程度大幅度减轻,那就说明所出现的盆腔疼痛是由肌肉粘连得到松解时产生的,是正常的。如果性交疼痛现象持续存在,可能是由其它的一些因素引起的,应该引起足够的重视。因此,至少引起女性产后性交疼痛的部分原因是由于盆底肌肉在生物学适应过程中产生的,是正常的。

3结论

3.1关于性行为与性幻想依赖性行为依赖是骨骼肌依赖的一种表现形式,性幻想依赖是神经依赖的一种表现形式。性行为依赖与性幻想依赖具有相同的调整周期,当完全中止性行为或性幻想时,大体而言,在第1~10周,特别是在第1~6周,个体对性行为或性幻想的依赖维持在较高水平;个体对性行为或性幻想的依赖逐渐降低;从第21周开始,个体对性行为或性幻想的依赖基本消失或维持在很低的水平,12个月以后,个体对性行为或性幻想的依赖完全消失。

3.2关于微细损伤与损伤的区分在几乎所有的关于盆腔疼痛的研究结果中,我们常常忽略盆底肌肉发生微细损伤(或安全损伤)和损伤(或真正损伤)之间的症状差异,从而不可避免地会发生错误的判断。不管是发生盆底肌肉的微细损伤还是损伤,其生物学适应过程都离不开卫星细胞的参与。但是,应该采取的治疗原则与措施却存在巨大差异,当发生微细损伤时,个体还可以继续保持对盆底肌肉施加的训练负荷;而当发生损伤时,个体需要大幅度减少或停止对盆底肌肉施加负荷,并保持积极的休息。当然,如果损伤的程度非常严重,也需要做手术进行缝合。因此,应该尽快找到可以精确区分微细损伤(或安全损伤)和损伤(或真正损伤)的各种生理或生化等指标。

3.3人类对性行为与性幻想的渴望是后天培养的女性在产后出现性欲降低或性幻想降低的事实再次证明:人类对性行为或性幻想的渴望是后天培养的,而不是先天形成的;人类对性行为或性幻想的渴望也不是一直维持在一个较高的水平上保持不变。只有在人类对性行为或性幻想的渴望是先天形成而且一直保持在较高水平的错误认识下,才会把产后出现的性欲降低或性幻想能力降低现象当作疾病来治疗。也只有在这种错误认识下,我们才可能把在产后出现性欲降低或性幻想能力降低的女性当作患者来对待,而且不管她们在整个女性中的占有比例有多大(例如:是95%还是5%),我们几乎从不怀疑这种划分疾病的理论标准是否合理。显而易见,如果在孕期和产后,男性和女性在停止性行为的时间上保持同步,那么,将有相当一部分劈眭也会产生性欲降低或性幻想能力降低的现象。

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