腹腔镜联合冯氏内异方对Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜异位症的疗效观察

子宫内膜异位症(EMs)好发于育龄妇女,为良性疾病,但有种植、转移和复发等恶性行为。腹腔镜术后联合药物治疗能防止或延缓复发并提高妊娠率。冯氏内异方为冯宗文教授的经验方,治疗原则以温阳化瘀、消殿散结为主,已在预防EMs术后复发及提高受孕率的临床应用中取得一定的效果。本研究通过与预防EMs复发疗效确切的孕三烯酮比较,探讨腹腔镜联合冯氏内异方治疗I、Ⅱ期EMs的效果,为冯氏内异方推广应用提供循证医学依据。

资料与方法

一、临床资料

1.一般资料:本研究获得广东省妇幼保健院伦理委员会的批准,受试对象全部签订知情同意书。选择⒛11年1月~⒛11年6月在广东省妇幼保健院经腹腔镜检查并确诊为I、Ⅱ期EMs并排除其他不孕因素的不孕患者,随机分为A、B、C三组。A组30例为单纯手术组;B组30例为手术+冯氏内异方组;C组30例为手术+孕三烯酮组;随访12个月,追踪三组患者治疗3、6及12个月的累积妊娠率及累积复发率。三组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05),结果见表1。

2.诊断标准:子宫内膜异位症(简称内异症),指具有活性的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫内膜以外的部位[1]325。不孕症为有正常性生活,未经避孕1年未妊娠者。其中从未妊娠者称原发不孕,有过妊娠而后不孕者称继发不孕[l]351。

3.纳人标准:(1)按I985年美国生育学会(AFS)提出的“修正子宫内膜异位症分期法”[1]329,经腹腔镜证实为I、Ⅱ期内异症患者;(2)夫妻性生活正常且未避孕≥2年未妊娠;(3)月经周期规则,超声监测排卵正常;(4)宫腔镜检查无宫腔内病变;(5)腹腔镜术中美蓝通液试验提示双侧输卵管均通畅;(6)男方精液检查结果正常。

4.排除标准:有卵巢功能障碍、输卵管阻塞、生殖系统发育异常、男方因素不孕的患者不纳入本研究。

二、方法

1.治疗方法:(1)单纯手术组(A组):患者于月经干净3~7d在气管插管全麻下进行宫腹腔镜检查,术前3d进行阴道及肠道准各。术中全面探查宫腔及盆腹腔情况,并行A阝分期,松解粘连,基本恢复盆腔解剖结构,行异位病灶电灼术或行囊肿剥除术,同时行双侧输卵管美蓝通液术。术后用抗生素预防感染。术后未采取任何治疗措施,进行期待处理。对有生育要求者,嘱其尽快受孕。(2)手术+冯氏内异方组(B组):手术方法同单纯手术组,术后服用冯氏内异方。组方:当归12g,川芎10g,赤芍15g,桃仁10g,红花10g,肉桂6g,小茴香6g,血竭6g,玄胡15g,没药15g,莪术12g,土鳖虫10g。倒水浸过药面约2~75px(大约3碗水),煎药至1碗,4~6h后翻渣1次。于术后1周内开始服药,非经期服用,每天2次,连用3个月。服药期间可以受孕,发现妊娠后停服中药。手术+孕三烯酮组(C组):手术方法同单纯手术组,术后予孕三烯酮(北京紫竹药业有限公司生产,每粒胶囊含孕三烯酮2.5mg),于术后1周内开始服药,每次2.5mg,每周2次,用药时间固定,连服3个月,对有生育要求者,嘱其停药后尽快受孕。

2.观察指标:患者术后1、3、6、12个月复诊,随访月经、痛经及妊娠情况,进行妇检、超声检查、Ca1乃及肝、肾功能检查。(1)追踪三组患者治疗3、6及12个月妊娠情况,计算累积妊娠率。累积妊娠率=妊娠的总例数/30×100%。(2)追踪三组患者治疗3、6及12个月复发情况,计算累积复发率,累积复发率=复发的总例数/30×100%。(3)所有患者术后3、6、12个月检测白细胞、肝肾功能评估药物不良反应。

3.复发诊断标准[2]:(1)术后症状缓解3个月后病变复发并加重;(2)术后盆腔阳性体征消失后又复出现或加重至术前水平;(3)术后超声检查发现新的内异症病灶;(4)血清Ca125下降后又复升高,且除外其他疾病。符合上述(2)、(3)、(4)项标准之一且伴或不伴有(1)项标准者诊断为复发。三、统计学处理采用叩SS15.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(歹±s)表示,采用莎检验;率的比较采用￠检验。以P(0.∞为差异有统计学意义。

结果

1.三组患者3、6、12个月累积妊娠例数及妊娠率情况:三组两两比较,A、B组3个月累积妊娠率均高于C组(P<0.OS),B、C组6、⒓个月累积妊娠率均高于A组,差异具有统计学意义(P<0.05);B组和C组6、12个月累积妊娠率比较差异无统计学意义(P>0.05),结果见表2。

2.三组患者3、6、⒓个月累积复发例数及复发率情况:A组术后6、12个月累积复发率明显高于B、C组(P<0.05),B、C组相比差异无统计学意义(P>0.05),结果见表3。

3.不良反应:A组和B组治疗期间未发生不良反应;C组服用孕三烯酮胶囊期间有2例患者出现肝功能轻度异常,经护肝药物治疗后好转,未影响正常治疗。

讨论

子宫内膜异位症是育龄期妇女常见疾病,临床症状主要为疼痛和不孕。内异症在育龄妇女中的发生率约10%~15%,其中约20%~40%的妇女合并不孕,近年来其发生率呈上升趋势,成为导致妇女不孕的重要因素之一[3]。腹腔镜是目前诊断内异症的金标准和首选的治疗手段[4],但腹腔镜在诊治内异症的临床应用过程中存在一定的局限性,因而合并不孕的内异症患者往往需要术后联合药物治疗以提高受孕率、延缓复发。目前临床上腹腔镜术后常用的进一步治疗子宫内膜异位症的西药有达那唑、内美通或孕三烯酮以及GnRH-a等激素抑制治疗,激素抑制治疗期间可影响月经及受孕,并有不同程度的副作用,这与有生育要求的患者术后需尽快受孕相矛盾[5]。治疗药物的选择要兼顾效果及副作用两个方面。目前的药物治疗还不能尽如人意,传统治疗内异症物的主要缺点包括疗效不持久、对生育无促进作用、纤维增生致密的病灶效果差、一定的副作用以及治疗费用问题,因此开发治疗EMs的新药势在必行。中医学源远流长,博大精深,中药在EMs的治疗也有独到之处。EMs临床症状复杂多样,但发病机理相同,一般认为是由于异位的子宫内膜女性激素周期性作用下,产生出血、坏死、脱落,中医称为“离经之血”,离经血蓄积下焦致瘀血阻滞,同时,由于肝气不舒,冲任气血运行不畅,致疲血阻滞宫胞脉,气滞血癖以致不通则痛所致,癖血既是其病理产物,又是致病因素,是产生子宫内膜异位症症状和体征的关键。癖滞日久,积聚而成痛;癖阻冲任,冲任调,不能摄精成孕;新血不得归经,则见月经不调。因此,“癖”是产生子宫内异位症系列症状体征的主要原因。活血化癖是治疗此病的基本法则。

在治疗上以祛癖为先,以活血化癖、疏肝理气、软坚化积、止痛为主。现代药理研究证明大多活血化癖可以调节人体的免疫机制,活血化癖中药对“异位内膜具有抑制其增生、促进包吸收、粘连软化及瘢痕修复的作用,并有调整某些内分泌机能的作用,从而改善患者的临床症状和体征。冯氏内异方为冯宗文教授的经验方,治疗原则以温阳化瘀、消廒散结为主,以桃红四物汤加减,组方为当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、肉桂、小茴香、血竭、玄胡、没药、莪术、土鳖虫。当归补血活血、调经止痛;川芎为血中气药,能下达胞宫、活血行气、通经止痛;玄胡为气中之血药,具有活血祛瘀、行气止痛之功效;赤芍清热凉血、散瘀止痛;桃仁活血祛瘀;红花活血通经、祛瘀止痛;肉桂散寒止痛、温经通脉、引火归原;小茴香温肾暖肝、散寒止痛;血竭活血定痛、化瘀止血;没药活血行气、化瘀止痛;莪术破血消廒、行气止痛;土鳖虫破血逐瘀、消癞止痛。全方共奏温阳行气化瘀、消廒散结之功。现代药理研究[6]表明,当归中含当归挥发油能对抗肾上腺素一脑垂体后叶素或组织胺对子宫的兴奋作用,可以活血,同时当归水或醇溶性非挥发性物质能够促进子宫收缩从而止血,达到对子宫的双向调节作用。

川芎内含川芎嗪能够增加冠脉血流量,改善微循环,抑制血小板凝集,预防血栓的形成,可促进局部血肿的吸收。赤芍有抑制血小板聚集作用,所含芍药苷有镇静、抗炎止痛作用,对多种病原微生物较强的抑制作用。桃仁能够促进子宫收缩以止血,水煎剂及提取物有镇痛、抗炎、抗菌及抗过敏的作用。红花煎剂对子宫平滑肌有兴奋作用,同时又镇痛、镇静抗炎等功效。肉桂有扩张血管、促进血液循环等作用,其提取物有抗凝止血作用,桂皮油、桂皮醛钠有镇静、镇痛等作用。小茴香有镇痛作用。血竭水煎剂能明显降低红细胞压积,缩短血浆再钙化时间,抑制血小板聚集,防止血栓形成。水提液对金黄色葡萄球菌等多种致病真菌有不同程度的抑制作用及抗炎作用。玄胡内含延胡索乙素有显著的镇痛、催眠、镇静与安定作用。没药对子宫有先呈短暂的兴奋,后呈抑制现象,即具有活血同止血的双向调节作用。莪术内含莪术挥发油具有对多种癌细胞直接破坏的作用,又能通过免疫系统使特异性免疫增强,从而具有抗癌作用,能抑制多种致病菌的生长,其水提液可抑制血小板聚集,促进微动脉血流恢复,明显促进局部微循环恢复。土鳖虫提取液及水提醇沉液分别具有抗血栓形成和溶栓的作用,提取物可抑制血小板聚集。本研究首次探讨治疗原则以温阳化瘀、消廒散结为主的中药对子宫内膜异位症术后复发治疗的效果,该方为研究者所在单位的名老中医冯宗文教授的经验方,已在临床应用并取得较为满意的效果,与常用的术后治疗子宫内膜异位症药物孕三烯酮相比,药物的副作用小,大大提高患者的生活质量,并且适用于有生育愿望的妇女,在缓解症状、改善生活质量、提高远期受孕率等方面有西药不可比拟的优势。因此,如何发挥中医药特色,将中医药更好的运用在妇科疑难病症的治疗是目前值得探索的方向。本研究期望通过严谨的实验对冯氏内异方的疗效做进一步研究,为冯氏内异方的临床疗效提供可靠的循证依据。

参考文献

[1]乐杰. 妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2008.

[2]李华军,冷金花,郎景和. 子宫内膜异位症保守性手术后复发的相关因素分析[J].中华妇产科杂志,2005,(01):13-16.

[3]Practice Committee of theAmerican Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility:acommittee opinion[J].Fertility and Sterility,2012,(03):591-598.

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[5]Schipper E,Nezhat C.Video-assisted laparoscopy for the detection and diagnosis ofendometriosis:safety,reliability,and invasiveness[J].Int J WomensHealth,2012.383-393.

[6]高学敏. 中药学[M].北京:中国中医药出版社,2007.371-397.