宫腹腔镜联合诊治女性不孕症１１３例临床观察
发表时间：2014-04-23 浏览次数：656次
近年来不孕症的发病率逐年增高，女性患者以排卵障碍、输卵管因素、子宫因素、宫颈因素最为常见[1]。现回顾性分析在我院妇科住院行宫腹腔镜联合手术治疗不孕症的113例患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院妇科2011年6月～2012年8月采用宫腔镜联合腹腔镜治疗女性不孕症113例，年龄21～41岁。原发不孕41例，继发不孕72例。所有患者均在我院门诊行不孕症系统检查，常规术前检查排除男方不育因素。有手术适应证，无手术禁忌证，有随访依从性，愿意且有条件接受手术后受孕指导及按时随访。
1.2 手术指征：入组的不孕症患者均有宫腹腔镜联合手术指征，包括：门诊子宫-输卵管碘油造影提示双侧输卵管不通或单侧输卵管不通;子宫内膜异位症;生殖器发育异常;多囊卵巢综合征门诊降雄促排卵效果不佳者;子宫肌瘤。
1.3 手术时机及方法：所有患者于月经干净后3～7d行宫腹腔镜联合手术。麻醉方式均为插管全身麻醉。患者取膀胱截石位，头低脚高，分别按宫腔镜、腹腔镜手术常规操作。
1.3.1 宫腔镜检查及手术：5～9.5号宫颈扩张器逐步扩张宫颈，用5%葡萄糖液或NaCl溶液加压膨宫，置入宫腔镜检查宫底、两侧宫角、双侧输卵管开口、宫体前后壁、左右壁及宫颈管并决定下一步手术。手术包括近端输卵管阻塞疏通术、子宫纵隔切开术、子宫黏膜下肌瘤或宫颈肌瘤切除术、宫腔粘连分离术等。
1.3.2 腹腔镜检查及手术：经脐孔穿入气腹针，气腹形成后，置入腹腔镜检查子宫大小、形状和输卵管、卵巢外观及盆腔情况再决定下一步手术。手术包括肌壁间(或浆膜下)子宫肌瘤剔除术、卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术、子宫腺肌病病灶挖除术、盆腔子宫内膜异位病灶切除术(或烧灼术)、输卵管整形造口术、多囊卵巢打孔术、盆腔粘连松解术等，尽可能恢复盆腔各脏器正常解剖结构及功能。术后常规反复冲洗盆腹腔，必要时放置止血及防粘连材料，防止术后粘连影响手术效果。
2 结果
2.1 宫腹腔镜联合手术诊治不孕症术中诊断：113例不孕症患者中，慢性盆腔炎(或附件炎)82例，子宫内膜异位症12例，生殖器发育异常5例，多囊卵巢综合征3例，子宫肌瘤6例，宫腔粘连5例。22 术后指导：指导内容包括B超监测卵泡发育及促排卵、子宫内膜异位症患者术后辅助药物治疗、宫腔粘连患者药物促进子宫内膜生长及剥脱、慢性盆腔炎(或附件炎)患者术后辅助理疗及中医中药治疗。
2.3 术后妊娠率统计：113例患者术后随访至2013年8月，失访9例，随访到104例，妊娠73例，妊娠率(73/104)70%。
3 讨论
3.1 宫腹腔镜联合手术在诊治女性不孕症中的优势：宫腔镜可直接观察宫腔内情况，对子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫纵隔、宫腔粘连等疾病迅速明确诊断，利用分离、切割、电凝等技术完成治疗。对于近端输卵管阻塞的患者，可通过宫腔镜从输卵管开口处插入导丝疏通，接着加压通液促进输卵管通畅。另外，通过腹腔镜可直视盆腔情况，了解盆腔各脏器的形态改变、了解有无肿瘤、粘连及其他异常情况。本研究表明，输卵管因素仍然是女性最常见不孕因素之一，输卵管远端闭锁、粘连、卵巢包裹，均可在腹腔镜直视下修复，行输卵管伞端整形造口，盆腔粘连分离，最后经宫腔注入美蓝液，直视下观察双侧输卵管通畅情况得到临床诊断。如果输卵管明显缩短僵直，卵巢、输卵管解剖关系不清，此时可告知患者自然受孕几率小，需辅助生殖技术受孕，给予患者明确指导。对于子宫直肠陷凹、骶韧带、盆壁的隐蔽的子宫内膜异位病灶也可直视下切除或电灼，最大程度减少病灶。多囊卵巢综合征患者腹腔镜直视下可见双侧卵巢增大，面色苍白、包膜厚、表面可见多个大小不一的滤泡，未见排卵痕迹，除进一步明确诊断外，对于药物治疗效果欠佳者，可行卵巢多点打孔术促进排卵。对于肌壁间或浆膜下子宫肌瘤可行肌瘤剔除术，术中尽量避免穿透宫腔，减少避孕时间。不孕症患者术中若盆腔粘连面积大、手术创面大、行输卵管伞端造口术等，均使用防粘连材料预防术后再次粘连。
3.2 女性不孕症宫腹腔镜联合手术后密切治疗并指导受孕：女性不孕症宫腹腔镜术后应积极指导受孕，以免延误最佳妊娠时机[2]。指导内容包括多囊卵巢综合征患者B超监测卵泡发育及促排卵，指导同房受孕。子宫内膜异位症患者，术后使用GnRH-α375mg，间隔28天，用药3～6个月控制残余病灶。宫腔粘连患者药物促进子宫内膜生长及剥脱，有2～3次规律月经后指导受孕。综上所述，宫腹腔镜联合诊治不孕症，可充分发挥两者的优势，各取所长，互补缺陷，可同时对不孕的原因进行全面检查，明确诊断后同步治疗，术后密切随访，加强受孕指导，患者的受孕率高，值得有条件的医院广泛开展应用。
4 参考文献
[1] 乐 杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2011：351-353.
[2] 李 虹.宫腹腔镜联合手术诊治不孕症148例临床分析[J].四川医学，2010，31(8)：1093.
[收稿日期：2013-12-02 编校：徐强]
