17例前置胎盘剖宫产术中出血处理治疗探讨
发表时间:2014-04-23 浏览次数:602次
随着选择剖宫产的产妇越来越多,剖宫产术中出血的概率也不断增加,前置胎盘、胎盘黏连以及宫缩乏力等都是比较常见原因。中央性前置胎盘在剖宫产术中常常出现子宫下段难治性出血。笔者对17例前置胎盘剖宫产术中子宫出血患者采取综合方法处理,治疗效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:2009年1月~2013年11月我院收治前置胎盘患者17例,均经彩色B超诊断明确,并行剖宫产术。患者年龄22~39岁,孕周26~39周。其中中央性前置胎盘13例,部分性前置胎盘4例;初产妇11例,经产妇6例。14例有人工流产史,其中有剖宫产手术史2例。
1.2 方法:采用蛛网膜下腔阻滞麻醉加连续硬膜外联合麻醉,按手术操作常规做子宫下段剖宫产,采用子宫下段略高切口进入子宫,尽可能避让开胎盘附着的位置,若胎盘广泛覆盖在子宫下段前壁,则快速在胎盘上打洞进入官腔,快速取出胎儿;在宫体处立即肌注注射用缩宫20U,并同步予静脉滴注注射用缩宫素20U;立即人工剥离胎盘并认真仔细检查宫腔内是否有胎盘胎膜残留,同时观察子宫收缩情况,如果子宫收缩不佳,则采用米索前列醇02mg置于患者舌下含化。根据治疗后子宫收缩效果逐步加大剂量,最多可用06mg;同时行子宫按摩,盐水浸泡纱布加热后热敷并填塞压迫子宫腔,等待观察15min;如还不断出血,对宫颈胎盘剥离面出血点用可吸收线做“8”字形缝扎,可缝至部分肌肉层,注意防范对周边输尿管、膀胱、肠管等组织的损伤。某些患者子宫下段出血较凶猛却难以暴露创面,此时可以分离并推开膀胱反折腹膜,切开部分宫颈下段,看见出血点后再迅速“8”字形缝扎,出血明显减少后再在缝合创面覆盖止血纱布,然后快速缝合子宫切缘。如果经过以上方法处理未见效,则需打开子宫切口行纱条宫腔内填塞。将经过高压灭菌消毒,备好纱条,浸泡在05%碘伏中后拧干。卵圆钳夹住纱条一端,然后由宫底开始由上而下填塞官腔,注意填塞时不留空隙,当填塞至子宫切口时,需预留一段纱条,剪去多余纱条,用卵圆钳夹住纱条另一端,轻轻经宫颈送入阴道内3cm处,然后继续填塞子宫下段。观察无活动性出血后,缝合子宫切口,注意不要缝住纱条,以免取出困难。于术后24小时抽取纱条,抽取纱条前用葡萄糖液500ml加缩宫素20U静脉注射,促进子宫收缩。术后给予广谱抗生素预防感染。如仍出血不止则立即行双侧子宫动脉上行支结扎术。
2 结果15例因子宫收缩乏力胎盘剥离面出血,2例因胎盘植入出血,出血量约500~2500ml。16例经过综合措施处理,止血效果较好,仅1例因胎盘植入止血困难而行子宫切除术。术后无1例患者发生产褥感染,腹部切口均如期愈合,术后7~8d正常出院。产后42天复诊,子宫复旧良好,均未发生晚期产后出血,于术后1年内均恢复月经。
3 讨论目前导致前置胎盘形成的原因还不是清楚,可能与子宫蜕膜血管生长缺陷,受精卵滋养层发育迟缓、胎盘异常,以及内膜病变或损伤等因素有关。有学者认为宫腔内操作的次数越多,发生前置胎盘的风险越大。子宫收缩乏力或胎盘植入是前置胎盘发生术中出血主要原因。①使用药物加强子宫收缩止血效果较好。经肛门置入米索前列醇,距子宫较近,经直肠黏膜直接吸收进入血液循环,无肝脏首过效应,利用率高,临床使用方法简便,效果显著。明显好于其他部位给药[2-3]。在注射或静脉滴注缩宫素和子宫按摩后,子宫收缩仍乏力,可加用前列腺素制剂,经研究证实产后出血使用前列腺素作用显著[4]。②宫腔填塞纱条是传统有效的止血方法。宫腔填塞纱条机械性压迫血窦,为下段平滑肌争取时间重新组合,其收缩力可逐渐增强,促进血窦进一步闭合,而且易于形成血管内血栓,从而达到止血的效果。③子宫颈下段剖开直视下止血。因视野暴露清楚,能快速找到出血点,缝扎止血效果明显,17例患者中没有发现宫颈狭窄,且下段愈合均较好,需注意的如再次妊娠,子宫下段剖开处疤痕可能再次出现前置胎盘或破裂等风险,建议术后避孕2年以上。④双侧子宫动脉上行支结扎术。子宫动脉约在子宫下段的中、下1/3交界处分为上、下两分支。结扎子宫动脉上行支后明显减少了子宫的血液供应,加速血液凝固形成血栓。侧支循环在子宫动脉上行支结扎后很快建立,不影响子宫血运,子宫不会缺血坏死。对以后的月经来潮及再次妊娠与分娩无影响[5]。⑤合并胎盘植入及粘连的,可根据植入面积的大小及出血情况酌情进行处理。这17例中1例胎盘植入面积较大而且发生失血性休克故行子宫切除术。
总之,在处理前置胎盘子宫大出血时,一定要沉着冷静,有条不紊地采取各种止血措施综合处理,如仍出血不止,应果断决定切除子宫,以挽救产妇生命。
4 参考文献
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[2] 刘 艳.米索前列醇联合催产索治疗产后出血临床观察[J].实用医技杂志,2008,15(16):2071.
[3] 郭彩虹.米索前列醇不同给药途径预防产后出血140例临床观察[J].中国药物与临床,2011,11(1):102.
[4] 洪仲玉.米非司酮联合米索前列醇治疗中晚期妊娠引产的疗效观察[J].吉林医学,2010,31(17):2622.
[5] 赵晓敏,王谢桐.子宫动脉结扎在产后出血中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(2):106.[收稿日期:2013-12-24 编校:徐强]