青春期前幼女阴道流血1例报告
发表时间：2014-04-23 浏览次数：605次
1 病历摘要
母亲代诉：患儿，女，6岁，2012年8月发现患儿外阴红伴瘙痒，无异常分泌物，自行予外用药治疗未见好转，同年9月就诊于某县人民医院予“洁尔阴洗液”等治疗，持续至2013年1月无明显好转，并出现少量阴道粉红色分泌物，有异味，遂就诊于该省儿童医院予“头孢西丁、炎喜平、曲安奈德益康唑乳膏”等治疗7d稍好转。2013年3月因阴道分泌物较前增多，呈粉红色、异味伴外阴痒来就诊于该省妇幼保健院行B超检查：子宫可见，无异常，诊断为“阴道炎”予阴炎净洗液等治疗后稍好转，仍有粉红色分泌物。8月1日再次就诊与该院予 “红霉素眼膏、阴炎净”等外用药物治疗，效果欠佳，于8月12日再次就诊于该院门诊以“阴道流血查因”收住院。起病始无畏寒发热，头晕乏力、无腹胀腹痛等不适，食欲睡眠可，二便正常。查体：四测正常，一般情况好，心肺听诊正常，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。消毒后妇查：外阴发育正常，呈幼女型，小阴唇及处女膜充血，未见明显分泌物，有异味，未行内诊。入院诊断：阴道流血查因：1.阴道炎;2阴道异物。入院后完善相关检查：血常规、肝肾功能、凝血功能均正常。外阴分泌物检查：阴性。尿常规：白细胞、红细胞(±)。性激素FSH：2.52IU/L，LH：0.149IU/L，E2：30.42pmol/L，P：0.449nmol/L，T：0.087nmol/L，TSH：2.45mIU/L，FT4：17.93pmol/L，FT3：6.86pmol/L。该幼女无明显手术禁忌，在静脉麻醉宫腔镜下行宫腔镜检，术中见阴道下段见尼龙网状物，局部与阴道壁粘连紧密，部分黏膜充血，增生，行阴道内异物取出和阴道黏膜活检术，术后病检示：(阴道壁黏膜)送检组织较多炎性细胞浸润。术后3d恢复可予出院。
2 讨论
该患儿三次转诊于不同医疗机构均考虑为细菌性阴道炎予对症治疗，但疗效不满意，治疗时间长达1年，接诊医生均未考虑异物引起的阴道炎，给患儿带来了莫大的痛苦，由此呼吁各级医生应综合考虑患者的就诊经过，不失时机地利用、发挥医疗机构三级构建体系，使患儿及时得到合理诊治。
2.1 婴幼儿阴道炎的病因及预防：初潮前幼女就诊妇科最常见的原因是外阴阴道炎，占小儿妇科门诊的40% ～50%[1]，常见于2～9岁的幼女。因为青春期前女性生殖器发育不成熟，雌激素水平低，阴道上皮细胞糖原缺少，阴道pH值偏高，自然防御能力差，肛门与阴道距离近，并且幼女外阴多暴露在外，容易感染和遭受损伤，此外，肥胖、全身性疾病、其他外阴皮肤病和免疫功能受抑制均可引起婴幼儿外阴阴道炎。主要症状为阴道分泌物增多呈脓性，多伴有尿道炎、膀胱炎，严重时患儿哭闹、烦躁不安或者用手搔抓外阴，妇检可见外阴、阴蒂、尿道口、阴道口黏膜出血、水肿，甚至有时可见脓性分泌物自阴道流出。
预防方法：婴幼儿一定要有专人看护，培养良好的卫生习惯，有条件的家庭可以定期健康检查，进行适时适度的性教育，教孩子认识自己的身体和性别，教育她们要爱护自己身体的各个器官，不要把一些异物塞进阴道，尤其是外生殖器不能随便被外人触摸。此外，通过健康教育干预，加强个人卫生、保健意识，可以有效地防止疾病的发生[2]。
2.2 青春期前阴道流血的鉴别诊断：青春前期女孩阴道出血并非罕见。近年来饮食不安全，性早熟发生有增多的趋势，所以对于青春期前阴道流血临床医师多考虑为性早熟。
该患儿无第二性征，LH、FSH值和B超所见，甲状腺功能检查，均不支持中枢性性早熟的诊断;该患儿无E升高，LH、FSH无显著低下，B超未见子宫增大也不支持外周性性早熟。此外还需排除单纯性早初潮，表现为无任何第二性征显现但有较规律的反复阴道出血，出血性质似月经来潮，可历数个周期甚至近2年自缓，其后的青春发育年龄和过程正常。除出血外，患儿全身状况良好。基本上无下丘脑一性腺轴发动的依据，子宫和卵巢B超呈青春前期显像[3]。该患儿无持续性阴道流血故可排除，但单纯性早初潮不能单凭临床诊断，需作阴道镜或宫腔镜检查，排除阴道一子宫局部病变后才能诊断。
其次阴道流血应考虑为异物，除异物自身性质致出血外，继发感染也是出血的原因。青春期前幼女若外阴、阴道炎久治不愈，反复发作，特别是阴道分泌呈血性或脓性，有时伴有臭味，应考虑阴道是否有异物存在。异物在阴道内留置或处置不当引发阴道炎、阴道粘连，甚至造成穿孔等严重后果。阴道异物的原因，是由于幼女出于好奇心或为解除外阴瘙痒，将异物放入阴道内，导致继发感染。
对于阴道炎治疗2周后无效，应考虑阴道检查，进一步寻找感染原因，除外阴道异物、肿瘤、阴道瘘等，但一般问诊患儿很难承认有过阴道内塞异物的病史，家长也很难察觉。综观该患儿就诊经过，多位接诊医生均局限于阴道炎治疗，临床医生对于常见症状除采用常规的思维模式进行医疗诊治外，还应扩大相关病因的排查而不至于使病情拖延，提高医生的诊治水平，及时诊断和处理，避免误诊、漏诊，给患儿及时准确的治疗。
3 参考文献
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社， ·2264· 吉林医学2014年4月第35卷第10期2010：328.
[2]李乃娥.门诊妇科阴道炎护理健康教育干预观察[J].吉林医学，2011，32(30)：6493.
[3]PintoSM，GardenAS.Prepubertalmenarche：adefinedclinicalentity[J].AmJObstetGynecol，2006，195(1)：327.
[收稿日期：2013-09-01 编校：陈伟/郑英善]
