妇科非异位妊娠急腹症手术80例临床分析

妇科急腹症是指以急性腹痛为主要症状的急性妇科疾病，具有起病急、发展快、病隋变化复杂多样的特点。临床上以异位妊娠占多数，随诊妇科B超、尿妊娠试验以及血β-HCG的应用，多能在严重出血前得到及时诊断、治疗，而非异位妊娠的急腹症因临床表现无特异性，易导致临床误诊，其治疗方法也随病情的变化而各不相同，因此术前诊断及鉴别诊断具有重要的临床意义。本文回顾性分析近年来汕大医学院第一附属医院80例妇科非异位妊娠急腹症手术临床资料，探讨妇科非异位妊娠急腹症的诊断、鉴别诊断和处理原则，以供临床参考。

1资料与方法

1.1一般资料：2010年1月～2013年9月汕头大学医院第一附属医院妇科收治非异位妊娠急腹症手术80例，占同期急腹症手术26.85%(80/298)。年龄9～83岁，平均34.12岁。其中儿童青少年28例;绝经后妇女10例。已婚32例，未婚48例。所有患者均以突发下腹痛或者慢性腹痛突然加重入院，其中1例患者因外伤致下腹剧痛入院。80例患者的临床表现：腹痛80例，发热5例，阴道出血10例，休克5例。

1.2辅助检查：所有患者术前均行妇科B超检查，其中19例同时行腹腔CT检查，39例患者行尿妊娠检测。

1.3治疗：病情危重者均急诊手术，对于生命体征平稳患者根据病史、体征及辅助检查进行综合评估，决定手术方式和手术时机。73例急诊收入妇科。4例以“腹痛查因”收入外科，1例误诊“肠套叠”收入外科，入院后请妇科会诊转入妇科治疗;2例因感染性休克收入外科，1例术前请妇科大夫会诊考虑急性盆腔炎转入妇科，1例急诊手术探查发现为“原发性子宫坏疽穿孔”转妇科。

2结果

2.1误诊率：80例患者术后诊断为卵巢瘤/囊肿蒂扭转的42例，占52.50%，手术前后诊断符合率为90.48%;黄体破裂14例，占17.50%，手术前后诊断符合率为78.57%;卵巢输卵管脓肿6例，占7.50%。总的误诊率为30%(24/80)。具体见表2。

2.2治疗结果：80例患者均行手术治疗。行单侧附件切除术32例，卵巢瘤(囊肿)剥除术25例，其中2例为腹腔镜手术;行卵巢修补术14例;切除单侧/双侧输卵管术4例，其中1例为腹腔镜手术;卵巢活检1例;全子宫切除术1例;脓肿切开、引流术1例;组织活检并盆腔引流1例，剖腹取环术1例。除原发性子宫坏疽并穿孔患者病情严重，予行组织活检、盆腔引流术后患者家属要求转上级医院治疗。其他79例患者治愈或好转出院。2例卵巢恶性肿瘤患者术后按PEB方案化疗，随访至今无复发。

3讨论

妇科急腹症主要分为内出血性疾病(异位妊娠、黄体破裂)、感染性疾病(急性盆腔炎、出血性输卵管炎)、肿瘤并发症(卵巢瘤/囊肿蒂扭转、卵巢肿瘤破裂)及其他疾病4类[1]。临床上以异位妊娠最多见，其次为卵巢瘤/囊肿蒂扭转、黄体破裂，本文非异位妊娠手术中后两者分别占52.5%和17.5%，和以往报道一致[2]。

随诊妇科B超大广泛应用，结合体征检查，大部分卵巢瘤/囊肿蒂扭转在术前能得到准确诊断，及时治疗，得以尽量保留卵巢。但是右侧卵巢瘤/囊肿扭转以突发性右下腹剧痛为主要表现，可伴恶心、呕吐，扭转不能回复时疼痛阵发性加剧，囊肿坏死引发右腹部炎性反应，与阑尾炎临床表现相似，两者术前有时难以鉴别诊断[3]。本文中有4例右侧卵巢扭转患者误诊为阑尾炎收入外科，3例入院后请妇科大夫会诊，转科治疗，1例术中探查为右侧卵巢瘤蒂扭转。42例患者例因扭转时间长致附件坏死而需行附件切除例，其中青少年儿童7例，最小年纪才9岁。可见对于急性右下腹痛女性患者，详细询问病史，认真体格检查非常重要。由于附件扭转可以是完全的、部分的或间歇性的，故疼痛可以是急性的锐性疼痛、间歇性疼痛或进行性疼痛，半数伴有恶心、呕吐等胃肠道反应，少数有发热及泌尿系症状，而典型阑尾炎多为转移性右下腹痛。尤其对于青少年一旦怀疑附件扭转应急诊手术，有条件者应尽可能选择腹腔镜手术[4]。

黄体破裂为发生在黄体期突发性腹痛，有性交或剧烈活动史。行B超检查可发现盆腔肿块伴盆腔积液，腹腔穿刺抽出不凝血液都高度提示该诊断。本组2例合并早早孕，术前误诊为异位妊娠急诊手术探查。1例术前误诊肠套叠，外科手术探查发现为黄体破裂，盆腹腔积液伴肠管严重胀气。误诊主要原因为对妇科急症认识不足，对腹痛起始部位、性质缺乏认真分析以致误诊。急性盆腔炎引起的急腹症，发病时下腹痛伴发热，严重时有寒战、高热，并伴有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。常伴有阴道分泌物多、反复发作的下腹坠胀疼痛病史，妇科检查可见阴道大量脓性分泌物，宫颈举痛，子宫压痛，附件区可触及包块及压痛等。临床误诊误诊率较低，一旦确诊应积极抗感染治疗，密切观察病情，若患者腹痛进行性加重，体温上升，考虑输卵管卵巢脓肿破裂，需急诊手术，清除腹腔内脓液，因为输卵管卵巢脓肿破裂常会引起盆腔腹膜炎、脓毒血症或脓毒性休克而危及患者生命[5]。本文中就有1例因脓肿破裂引起感染性休克急诊入院抢救。3例患者术前误诊为卵巢瘤扭转，均为症状不典型患者，无发热，术前检查血常规白细胞增高不明显。卵巢子宫内膜异位囊肿以引起盆腔粘连，囊肿不易扭转，较少引起急腹症，但一旦囊肿破裂，巧克力样囊内液能引起急性腹膜炎，引起剧烈腹痛[6]。术前容易误诊为卵巢瘤扭转或肿瘤破裂。本文4例患者中2例术前误诊为卵巢瘤扭转。输卵管扭转也为少见急腹症[7]，正常的输卵管或由病变引起肿大的输卵管都可发生扭转，有盆腔炎史者较无盆腔炎史者多。本文3例输卵管扭转患者，1例既往多次B超提示数卵管积液，术前考虑输卵管扭转;另外2例术前均误诊为卵巢瘤扭转急诊手术。卵巢扭转是指卵巢围绕其轴发生部分或完全扭转，致卵巢血循环障碍使卵巢实质充血和出血性梗死。本病可发生于任何年龄女性患者，但青少年正常卵巢扭转是罕见的[8]。

本文1例11岁女孩因突发腹痛急诊入院，术前B超提示右侧卵巢增大，考虑卵巢瘤可能，考虑“卵巢瘤扭转”可能，急诊手术探查，术中探查右侧卵巢均匀增大约6×4×4 cm，扭转360度;左侧卵巢约2×1×1 cm。术中楔形切除部分右侧卵巢病理检查为正常卵巢组织，间质水肿。原发性子宫坏疽穿孔也是少见引起弥漫性腹膜炎的急腹症之一，虽然少见但是发病急、病情重，应引起重视，尤其是老年女性[9]。以急腹症为主要表现的卵巢恶性肿瘤临床较少见，因卵巢恶性肿瘤增长速度快、易形成粘连活动性差、不易扭转[10]。文中2例卵巢恶性肿瘤均为青少年，1例未成熟畸胎瘤发生扭转急诊入院，另1例无形细胞瘤患者因腹部外伤致肿瘤破裂急诊入院。2例患者均行附件切除、盆腔淋巴结清扫、大网膜切除及腹膜活检术，术后按PEB方案化疗，随访至今无复发。子宫肌瘤发生红色变性或者浆膜下肌瘤蒂扭转时容易引起剧烈腹痛，但因肌瘤囊性变性破裂出血引起急腹症较少，临床容易误诊。

本文患者为中年女性，入院后时为黄体期，检查B超提示盆腔包块伴积血可能，血红蛋白下降，术前误诊为黄体破裂。综上所述，随着妇科B超的广泛应用，对于常见的妇科急腹症如异位妊娠、卵巢瘤/囊肿蒂扭转等术前诊断准确率高。而对于症状不典型或者临床少见病种术前难以准确诊断，容易误诊。为避免将妇科急症误诊，对右下腹痛妇女要常规想到妇科急症可能;即使对一些典型外科急腹症病例，只要病情允许时，请妇科会诊应成为诊治过程中的常规步骤，以提高诊断符合率，降低误诊率。尤其是青少年患者更要提高警惕，认真检查，及时确诊，才能得到合适治疗，对于卵巢瘤扭转或附件扭转患者等尽量保留患侧附件。对危重疑难病者，应多科通力合作，制定最佳治疗策略。

4参考文献

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