12例剖宫产术后切口妊娠临床分析

剖宫产切口妊娠(CSP)指胚胎着床于前次剖宫产切口处,是一种少见但后果严重的异位妊娠。约占异位妊娠的6.1%[l]。1978年由Larson及Solomon首次报道[2]。近年来,随着剖宫产率的增加,该病的发生率明显上升,目前,CSP的发生率已达1/1800~1/2 216[3]。由于切口妊娠早期诊断较困难,易误诊、漏诊,如处理不及时,可出现大量难以控制的子宫出血,严重危及患者生命。所以,早期诊断切口妊娠,并给予及时合理的治疗尤为重要。本文对本院2008年3月至2012年2月收治的12例剖宫产术后CSP进行了回顾性分析,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 —般资料 12例患者,年龄21~43岁,平均30.5岁;2例患者剖宫产2次,其余为1次,均为子宫下段横切口。孕1~4次,平均2.1次。产1~2次,平均1.16次。距前次剖宫产时间1~14年。

1.2 临床表现 12例病例均有停经史、剖官产手术史。停经时间为43~61d,平均49d。4例有阴道流血,8例无临床症状。

1.3 辅助检查 12例病例尿人绒毛促性腺激素(HCG)均为阳性,人院时血HCG为81O3~35620 mIU/mL。9例经阴道超声确诊,其中6例为内向型;2例诊断为宫内早孕行人工流产,术中出血多,妇科彩超检查提示:子宫下段剖宫产切口疤痕处可见孕囊或混合性包块,子宫下段与膀胱之间正常的子宫肌层组织薄,约3mm;1例诊断为稽留流产,清宫术中大出血,对症止血后彩超检查发现子宫下段剖宫产叨口处可见混合性包块。

2 结果

2例人工流产术中大出血病例,给予气囊尿管压迫宫腔止血,同时给予甲氨蝶呤(MTX)单剂量(50mg/m2)肌肉注射,待血HCG下降至300mIU/mL以下后在B超监测下行清宫术,保守成功;1例误诊为稽留流产者,清宫术中大出血,给予对症止血后,转上级医院给予MTX杀胚治疗联合子宫动脉栓塞术。3例使用MTX单剂量(50mg/m2)肌肉注射联合米非司酮(150mg顿服)药物治疗,待血HCG下降至300mIU/mL以下(时间分别为:13、17、20d;平均16.7d)后,在B超监测下行清宫术,保守成功;6例(内向型)使用MTX单剂量(50mg/m2)肌肉注射联合米非司酮(150mg顿服),同时给予气囊尿管压迫宫腔治疗,72h后拔除气囊尿管,定期复查B超及血HCG值。1例在拔除气囊尿管后3d复查血HCG值较前增长50%,同法行第2次置管,72h后拔除。2例复查B超宫腔内有异常回声,阴道出血接近月经量,行清宫术(血HCG下降至<300mIU/mL),其余4例未清宫,见表1。

3 讨论 

3.1 病因 CSP的病因目前尚不确切,多数学者研究指出,CSP的发生原因与患者既往手术所导致的子宫内膜损伤有关系,如人工流产史、子宫肌瘤剜除手术史、剖宫产手术史等。国外学者认为剖宫产术后子宫内膜受损,造成子宫内膜间质缺陷或缺乏,滋养细胞穿透切口瘢痕处的微小缝隙着床,侵人子宫肌层生长,绒毛与肌层粘连、植人甚至穿透子宫壁等是导致CSP发生的主要原因[4]。检查还发现,剖宫产切口瘢痕处黏膜层向浆膜层形成楔形凹陷缺损,这种改变为妊娠绒毛再次在此植人提供了条件。文献报道有62.4%的子宫下段剖宫产有上述结构改变[5]。另外,CSP有着两种不同发展形式:(1)绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔发展的内向型,结局可能是继续妊娠甚至达到足月。因易发生胎盘植人、粘连,术中可能大出血而切除子宫;(2)绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展.形成肌内妊娠,可能在早期就可引起子宫穿孔、破裂致大出血[6]。本资料中使用MTX联合米非司酮药物杀胚的同时给予气囊尿管压迫宫腔治疗的6例病例均为内向型。

3.2 诊断 患者有1次或1次以上的剖宫产史,尿或血HCG阳性,妇科检查发现子宫下部膨大。诊断主要靠辅助检查方法,目前的辅助检查有妇科彩超、磁共振成像(MRI)和宫腔镜。由于超声有着无创、可反复操作的特点,目前是首选方法。随着阴道超声和彩色多普勒的广泛应用.该病已能得到早期诊断。结合病史及超声检查,Godin等[l]制订了CSP的诊断标准:(1)患者有停经或阴道流血病史。(2)尿HCG呈阳性,血HCG升高。(3)彩超检查提示子宫与膀胱之间正常的子宫肌层组织薄或缺如;妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁剖宫产切口瘢痕处。临床以此标准得以诊断。目前超声检查的普及和发展提高了CSP的早期检出率,有文献报道阴道超声的敏感度达86,4%[7]。Jurkovilc等[5]认为超声是诊断CSP的金标准。本资料中12例病例均靠超声确诊。

3.3 治疗 CSP是临床少见的一种特殊的异位妊娠,由于后果严重,其治疗的关键在于早期诊断,尽早处理,一经确诊须立即住院。治疗目的是杀灭胚胎,排除妊娠产物,尽最大努力保全患者的生育功能。目前CSP尚无统一的治疗方案,应根据不同病例采用个体化的方法,目前主要的治疗方法有药物治疗、子宫动脉栓塞、手术治疗及联合治疗等[7]。

3.3.1 药物治疗 对于无下腹痛、生命体征平稳、妊娠未破裂且小于8周孕、CSP及膀胱间的子宫肌层小于2mm的CSP病例可以选择保守性药物治疗。目的在于用药物杀灭胚胎,避免不必要的手术,减少子宫创伤,从而保全患者的生育功能。治疗药物主要有甲氨蝶呤、米非司酮、天花粉、氯化钾等。最常用的一线药物是MTX。MTX治疗可分全身与局部。(1)全身治疗:MTX单次肌肉注射,剂量选择50mg/m2,若效果不明显可于1周后再次给药;(2)局部注射:B超引导下,在切口妊娠局部的孕囊处每次注入MTX20~50mg。(3)联合方法:全身与局部注射联合应用。治疗时、治疗后以血HCG定量测定来进行监测其疗效。本资料中12例患者均采用MTX全身治疗,同时联合应用米非司酮,其中保守成功11例。

3.3.2 手术治疗 对于保守治疗失败、出血多的患者,可以采用手术治疗。包括两种方式:(1)倮留生育功能的手术方式;(2)保全生命但不保留生育功能的方式。前者术式选择子宫下段切口疤痕楔形切除术;后者采用子宫切除术。本资料中12例均保守成功。

3.3.3 介人治疗(UAE) 子宫动脉栓塞术广泛应用于子宫肌瘤的治疗。2002年,Ghezzi等[9]首次应用子宫动脉栓塞术治疗CSP,取得了良好的疗效。具体方法是通过导管插人将无菌明胶海绵栓子送人双侧子宫动脉,迅速引起血小板凝集,形成血栓,从而阻断子宫的主要血供;同时还可以使切口疤痕处病灶局部缺血缺氧,导致胚胎及滋养细胞坏死、萎缩,使血HCG迅速下降,从而避免了清宫时出现大出血的危急情况[lO]。介入治疗相对MTX保守治疗无孕龄周期的限制,对孕龄较大的患者治疗亦安全有效。国内学者研究后指出,子宫动脉栓塞后清宫比药物治疗后清宫对于治疗CSP更加安全、有效[11]。此项治疗在有条件的医院得以广泛应用。本资料中1例误诊为稽留流产患者,清宫术中出现大出血,转上级医院给予MTX杀胚治疗联合子宫动脉栓塞术。

3.3.4 药物配合气囊尿管压迫宫腔治疗 宫腔球囊压迫止血法用于宫腔压迫止血效果已肯定[12],而用于治疗CSP报道不多。本资料中6例孕囊突向宫腔的内向型CSP,利用气囊压迫宫腔血管止血的原理,机械性压迫宫腔,压迫孕囊,旨在使胚胎缺血坏死,从而达到治疗目的,6例均保守成功。步骤及方法:(1)MTX单次肌内注人50mg/m2,联合口服米非司酮150 mg。(2)同时放置乳硅胶双腔气囊导尿管1根于宫腔内,于气囊内注人无菌生理盐水25~45mL(根据宫腔大小而定),导尿管末端用无菌纱布包绕留置于阴道内,72h后取出,定期复查HCG及B超(其中1例行第2次置管压迫)。6例病例血HCG下降至小于300mIU/mL时间平均11.5d(6、8、10、13、15、17 d)。B超检查宫腔完全正常时间平均16.3d(10、13、1荃、18、20、23d)。平均17.7d(11、14、16、20、21、24d后血HCG下降至小于20mIU/mL。分别于25、28、30、34、35、39d转正常月经。

剖宫产率的逐年上升,使得切口妊娠的处理成为妇产科医师比较棘手的问题,一旦诊断延误,会对患者造成致命的伤害。所以,早期诊断同时给予合理、及时、有效的处理至关重要。根据上述治疗结果的观察,与其他治疗方法比较,药物配合气囊尿管压迫宫腔治疗有着治疗时间短,血HCG下降快,患者恢复月经早、有效率高、安全既经济等优点。建议:临床上凡是有剖宫产病史、停经史及尿HCG阳性的患者,务必行阴道B超了解孕囊着床部位,警惕切口妊娠的发生,一经确诊,必须立即住院终止妊娠。对于没有子宫动脉栓塞条件的医院,特别是内向型CSP可采用药物杀胚治疗的同时加用气囊压迫宫腔治疗,能更加有效地杀死胚胎,更快地降低血HCG值,更大限度的减少出血,降低子宫大出血及子宫切除发生的风险,保存了患者的生育能力。从而提高了患者的生活质量。

参考文献:

[1]Scow KM,Huang LW,Lin YH.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J].Ultrasound in Obstetrics and Gynecology,2004,(03):247-253.

[2]何萍.彩超评价介入治疗子宫疤痕妊娠效果的探讨[J].中国超声医学杂志,2010,(04):349-351.

[3]王世阆.剖宫产疤痕部位妊娠[J].实用妇产科杂志,2009,(04):195-196.

[4]Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar[J].Fertility and Sterility,1997,(02):398-400.

[5]焦光琼,凌梅立.经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产子宫疤痕妊娠中的价值[J].上海医学影像,2004,(01):16-18.

[6]Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound 0bstet Gynecol,2000,(06):592-593.

[7]张燕科.剖宫产疤痕妊娠的诊治现状[J].国际妇产科学杂志,2008,(05):370-371.

[8]Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis and management[J].Obstetrics and Gynecology,2006,(06):1373-1381.

[9]Ghezzi F,Lagana D,Franchi M.Conservative treatment by chemotherapy and uterine arteries embolization of a cesarean scar pregnancy[J].European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology,2002,(01):88-91.

[10]邓雪莲,苏卫燕,胡红波.子宫动脉栓塞术在子宫疤痕部位妊娠的应用[J].局解手术学杂志,2009,(03):173-174.

[11]Zhuang YL,Wei LH,Wang W.Treatment of pregnancy in a previous caesarean section scar with uterine artery embolization:analysis of 60 cases[J].Zhong hua Yi Xue ZaZhi,2008,(33):2372-2374.

[12]夏恩兰,夏恩菊.行宫腔镜手术发生严重并发症35例临床分析[J].中华妇产科杂志,2001,(10):596-599.