妊娠期宫颈机能不全行宫颈环扎术的手术时机探讨

宫颈机能不全是引起复发性流产和早产的主要因素之一,宫颈机能不全的治疗方法主要是采用宫颈环扎术。尽管宫颈环扎术用来治疗宫颈机能不全已经有50余年的历史,但其治疗效果一直存在争议。其原因可能与宫颈机能不全的诊断、宫颈环扎的手术时机、采用宫颈环扎的手术方法及术前术后的观察处理等有关[l]。本研究回顾分析24例妊娠期因宫颈机能不全而在本院行宫颈环扎术患者的临床资料,以探讨宫颈环扎术的手术时机及其对妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2O08年1月至2011年12月,在本院因妊娠期宫颈机能不全而行宫颈环扎术的患者的临床资料24例。患者年龄2O~38岁。其中,17例有不良孕产史(有晚期流产史或早产史),2例有足月产史,3例有早期人工流产宫腔操作史。2例否认有任何宫腔及宫颈手术史。

1.2 宫颈机能不全的诊断标准 (1)孕前妇科检查发现宫颈内口松弛,可顺利通过8号宫颈扩张棒9]。有9例通过此方法诊断,9例均有孕中晚期流产史或早产史,再次怀孕前做此项检查而诊断。(2)在患者知情同意的原则下,应用会阴B超测量宫颈,诊断标准为孕周小于28周、宫颈长度小于3.0、宫颈内口扩张1~50px[3]。有8例通过此方法诊断,且8例均有孕中晚期自然流产史或早产史。(3)无明显子宫收缩情况下妇科检查发现羊膜囊已达宫颈外口。有7例通过此方法诊断,人院时在宫颈外口已见到突出的羊膜囊。

1.3 方法

1.3.1 手术时机[4] (1)选择性宫颈环扎术:对于孕前诊断为宫颈机能不全的患者,选择适当的时机择期进行宫颈环扎,均于孕12~17+6周行宫颈内口环扎术(9例);(2)治疗性宫颈环扎术:对于孕期经超声检查诊断为宫颈机能不全的患者进行宫颈环扎术(8例);(3)紧急宫颈环扎术:对于妇科检查发现胎膜达到或超过宫颈外口的患者,即刻收人院行宫颈环扎术(7例)。

1.3.2 手术方法 (1)本研究患者均采用McDonld方法进行宫颈环扎术。麻醉成功后,取膀胱截石位,头低臀高,常规消毒外阴阴道,阴道拉钩充分暴露宫颈,用大圆针以双股10号丝线于宫颈膀胱沟下,相当于宫颈内口的位置,从1点进针,深达宫颈肌层的2/3,逆时针由11点出针。再依次从10点进针8点出针,7点进针5点出针,4点进针2点出针,避开3点和9点的血管丛,在前穹窿处打结,留线尾75px,以备拆线时牵拉。缝线尽可能贴近穹窿并系紧。(2)对于羊膜囊已突人宫颈管者,可采取臀高头低位,打结时食指深人宫颈管内,轻轻回纳羊膜囊,线结松紧以闭合宫颈管为宜。部分采用双重线缝合,对于羊膜囊明显突出宫颈外口、宫口开大于50px时,在McDonald缝合前,用细丝线环扎子宫颈外口边缘,间断缝合4针作为牵引线后,再行McDondd法进行宫颈环扎术。术后将原牵引用的细丝线对边打结以封闭子宫颈外口。双重线环扎可起到一定的加固作用,也可避免已经松弛的胎囊从狭小的宫口再次脱人阴道形成水滴形状的大水囊[3]。

1.3.3 术前术后处理 (l)术前准备:所有患者术前检查血常规、血C反应蛋白、PCT—U(降钙素原)、白带常规、支原体和衣原体及阴道分泌物细菌培养,排除生殖道感染。术前酌情给予黄体酮肌肉注射,以降低子宫的敏感性,静脉滴注硫酸镁或安宝(盐酸利托君)预防子宫收缩,术前30分钟预防性静脉滴注抗菌药物1次。(2)术后处理:宫颈扩张者绝对卧床,抬高床尾,减轻宫腔压力,继续静脉滴注硫酸镁或安宝(盐酸利托君)5~7d,预防性应用抗菌药物3~5d,术后1~2周复查B超了解宫颈情况;禁止性生活,监测感染指标。一般术后14~21d出院,无异常情况者,临产前或孕37周后拆除缝线。如出现不可抑制的宫缩或感染征兆则随时拆除缝线。

1.3.4 手术成功与失败的标准[6] 妊娠结局为足月产或早产儿存活为手术成功;晚期流产或早产儿死亡为手术失败。

1.4 统计学处理 采用SPSS12.0软件进行统计分析,采用X2检验方法,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 选择不同孕周行宫颈环扎术手术成功疗效比较 13例妊娠12~17+6周(孕周小于18周)行宫颈环扎术,手术成功率为92.31%。l1例妊娠18~28周(孕周大于或等于18周)行宫颈环扎术,手术率为54.55%。两组经统计学分析,差异比较有统计学意义(x2=453,P=0.033),见表l。

2.2 选择性宫颈环扎术、治疗性宫颈环扎术及紧急宫颈环扎术3组手术成功疗效比较手术成功率分别为100.00%、75.00%及42.85%.其中选择性宫颈环扎术手术成功率为100.00%,估计与例数少有关(9例).3组经统计学分析差异有统计学意义(x2=6.85,P=0.032)。其中选择性宫颈环扎术与治疗性宫颈环扎术总成功率为88.24%(15/17),与紧急宫颈环扎术比较差异有统计学意义(x2=5.45,P=0.02O),见表2。

3 讨论

3.1 妊娠期宫颈环扎术的手术时机本文回顾分析,对孕前已诊断宫颈机能不全的孕妇在妊娠18周前行选择性宫颈环扎术,其手术成功率明显高于孕18周后行治疗性宫颈环扎术或紧急宫颈环扎术的孕妇,故应重视孕前宫颈机能不全的诊断,对于孕前诊断宫颈机能不仝的孕妇,应在妊娠18周前行选择性宫颈环扎术,最佳时间为14~16周。罗润环等[7]报道孕周为12~18周者,手术成功率为83.33%,时间大于18周者,手术成功率为53.85%,两者比较差异无统计学意义(P>0.05)[7]。与本文资料不一致。妊娠期宫颈机能不全的诊断一直是人们探讨的热门活题,既往多数为回顾性诊断,大多数都在流产或早产后作出诊断。目前利用超声预测宫颈机能不全已取得一定成功,并成为测量宫颈的金标准[8]。然而目前对宫颈机能不全的诊断仍缺乏统一标准,归纳总结为以下几点:(1)有多次晚期流产或早产史,且特点多为胎膜早破,宫缩不明显,而一巳有宫缩,则产程极短;(2)非孕期超声或造影提示宫颈呈“漏斗状”或能顺利通过8号扩宫棒;(3)孕期超声提示子宫颈管异常,进行性缩短及内口扩张或明显呈“漏斗”型或“V”型。本文对于既往传统认为宫颈外口扩张为难免流产或早产不可避免的孕妇,此时即行宫颈紧急环扎术,仍有42.85%(3/7)的成功率。故当检查发现胎膜达到或超过宫颈外口的患者行紧急宫颈环扎术,对于延长孕周,仍为一个可取的方法,并有一定的成功机会。

3.2 不良孕产史与宫颈环扎术 对于孕前未能诊断宫颈机能不全,但有不良孕产史(晚期流产史或早产史)的患者行宫颈环扎术的预后对比,表明其更易获益于此手术。本文回顾性分析24例行宫颈环扎术中有17例既往有不良孕产史(晚期流产史或早产史),其行宫颈环扎术,成功率为88.24%(15/17),而无不良孕产史(晚期流产史或早产史)的7例,其成功率为42.85%(4/7),两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。从中可见有不良孕产史的孕妇更易获益于此手术,故建议有不良孕产史的孕妇而未能在孕前诊断宫颈机能不全的患者,应在孕12周后间隔2~3周定期监测宫颈长度及宽度,如宫颈进行性缩短或内口呈漏斗状改变时应建议及时行治疗性宫颈环扎术。这与有些学者认为既往有3次以上晚期流产或早产史的患者更明显受益于宫颈环扎术,并可以此为手术指征的结果相一致[9]。

3.3宫颈环扎术的并发症及术后注意事项 宫颈环扎术的并发症主要是胎膜早破、出血、流产、绒毛膜羊膜炎、宫颈管裂伤、宫颈管狭窄以及产褥期感染等。术前术后应注意外阴清洁卫生及注意监测感染指标,保持大便通畅。对于术后7d分泌物仍多或有血性分泌物者,应行阴道检查。对于分泌物较多者行分泌物培养并予碘伏抹洗。禁止做增加腹压的活动及体力劳动。如有胎膜早破、宫缩、阴道出血增多和感染迹象者应及时拆除缝线。如计划经阴道分娩者可在妊娠37周左右拆除缝线。如有剖宫产指征者可在行剖宫产术中拆除缝线。宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的有效方法,但同时也是一种有创的治疗方法,故应看重术中、术后相关并发症,通常会取得较好效果。

参考文献

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