钼靶X线对非肿块型乳腺癌诊断价值

我国乳腺癌的发病率逐年上升，近年乳腺癌已经占女性恶性肿瘤的第一位，且发病年龄趋向年轻化[1]。虽然诊断技术不断发展，但目前对于非肿块型乳腺癌的早期钼靶X线诊断仍有一定难度，诊断准确率尚待进一步提高。现收集整理2008年1月～2013年3月间在我院手术、有完整影像和病理资料的非肿块型乳腺癌病例17例，探讨钼靶X线在非肿块型乳腺癌中的诊断价值和X线特征，试图提高非肿块型乳腺癌的早期影像学诊断水平，减少漏诊误诊。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：收集2008年1月～2013年3月在我院经手术及病理证实同时行钼靶X线检查的非肿块型乳腺癌病例17例，年龄28～66岁，平均(43±8)岁。临床症状以乳腺胀痛不适为主15例，乳头溢液1例，无明显症状1例。17例非肿块型乳腺癌中，查体触诊异常10例，未触及明显肿块或结节者7例。

1.2检查方法：使用我院进口美国Ge公司Senographe高频钼铑双靶X线机，根据乳腺的大小及致密度选择不同的条件，常规摄取双乳头尾位(Cranio-Caudal，CC位)和内外斜位(Mediallateral oblique，MLO位)片，根据CC和MLO病变的显示情况和病变所在部位选择性加摄局部放大或其他位置。

2结果

2.1病理结果：17例非肿块型乳腺癌患者均进行手术治疗和病理诊断，其病理结果为浸润性导管癌7例、浸润性小叶癌5例、导管原位癌4例、黏液腺癌1例。

2.2钼靶X线表现

2.2.1直接征象：①微钙化8例，其中成簇不规则细小钙化5例，呈线样分布分支状钙化2例，呈段样分布砂粒状钙化1例(见图1)。②结构扭曲5例，表现为腺体实质紊乱，小梁局灶性聚结、扭曲(见图2)。③局灶性不对称3例，表现为局灶性小片状或斑片状密度增高影，边缘不清，局部脂肪间隙模糊(见图3和图4)。④弥漫性腺体密度增高1例，表现为腺体密度较健侧弥漫性增高，皮肤增厚，皮下脂肪间隙模糊。

2.2.2间接征象：血管增粗3例，皮肤增厚1例。腋前淋巴结肿大2例。

2.3钼靶X线诊断结果：诊断准确14例(82.4%);误诊2例(11.8%);漏诊1例(5.8%)。

3讨论

3.1乳腺癌查体的价值：乳腺癌患者约40%～60%查体可以发现肿块或结节，具有触诊大而X线表现小的特点，是诊断乳腺癌依据之一。触诊时应注意肿块的质地、大小、边缘、活动度、有无压痛，腋窝有无可触及淋巴结等，结合X线征象能提高诊断的准确性，减少漏误诊。

3.2检查方法的选择：在X线上根据瘤体形态可将乳腺癌分为肿块型和非肿块型。非肿块型乳腺癌较少见，主要见于早期乳腺癌，近年来，随着早期乳腺癌诊断水平的提高，非肿块型的发现率日益增加[2]。目前检查乳腺的仪器有CDL(远红外线透照)、JTL(远红外线扫描)、乳腺钼靶X线摄影，B超(彩色多普勒)、CT、MRI。其中乳腺钼靶X线摄影检出乳腺癌的敏感度能达到85～90%，是目前乳腺癌检查最常用方法之一[3]。CT和MRI对乳腺疾病有较高的敏感性和诊断率，一般不作为常规检查方法，但在有选择的人群中使用却有很大价值，应根据患者的具体情况选择最佳的检查方法，既保证诊断的准确性又避免医疗资源的不合理使用[4]。

3.3非肿块型乳腺癌的直接征象

3.3.1乳腺微钙化：在乳腺癌的诊断中占有特别重要的地位。1951年Leborgne首次报道了乳腺内微钙化的发生及其与乳腺癌的关系。微钙化被认为是乳腺癌主要X线征象之一，对于非肿块型乳腺癌来说常常是乳腺癌影像诊断的唯一依据[5]。关于乳腺微钙化的形成机制，Stomper等认为是由于肿瘤细胞新陈代谢活跃[6]，不断分泌钙质，造成过饱和而导致钙质沉着，逐渐形成大小不等的钙点。Feig则认为是由于癌灶局部缺血坏死[7]，细胞裂解，核酸裂解出大量磷酸根，结合钙离子形成磷酸钙继而沉积形成钙化灶。本组病例中表现为微钙化8例，其中成簇细小钙化5例，呈线样分布分支状钙化2例，呈段样分布颗粒点状钙化1例。乳腺癌微钙化的X线特征为不均质性：包括分布、密度不均匀，形态多种多样，多为细小多形性钙化，可为细砂样、线样、分支状、叉状、蠕虫状钙化，沿导管及其分支分布，部分为区域性或簇状分布。据统计约4～10%的病例钙化是诊断乳腺癌的唯一阳性依据，因此对乳腺钙化的辨识及良恶性的鉴别具有极为重要的意义。

3.3.2结构扭曲：是诊断乳腺癌的重要征象。结构扭曲是指正常腺体结构被扭曲、紊乱，但无明确肿块可见，常表现为从一点发出的放射状影，局灶性收缩，或者在乳腺实质边缘的扭曲，其形成机制可能是肿块形成早期，乳腺组织对恶性细胞浸润的反应性纤维组织增生，使正常乳腺实质和脂肪间的界面扭曲、紊乱。本组病例中结构扭曲有5例，表现为腺体实质紊乱，小梁局灶性纠集、扭曲。

3.3.3局部结构不对称：乳腺某一区域的密度异常增高，或双侧对比有不对称的较致密区。本组有3例主要表现为局灶性小片状或斑片状密度增高影，边缘不清，容易与增生灶混淆，宜动态观察或MRI检查，避免延误诊断。

3.3.4弥漫性腺体密度增高伴皮肤广泛增厚：本组1例为炎性乳腺癌，其病理改变是肿瘤浸润造成真皮淋巴管阻塞而导致相关临床症状。而炎性乳腺癌的表现比较特殊，临床表现为红肿、发热，主要是由于癌细胞浸润皮肤和淋巴组织、阻塞淋巴管所致，与乳腺感染有类似表现，应结合临床鉴别。

3.3.5间接征象：常见皮肤增厚，血管影增粗、乳房形态、皮肤颜色，乳头凹陷，腋窝淋巴结增大等改变，对乳腺癌的诊断有重要辅助意义[4]。

3.4漏误诊原因

3.4.1致密型乳腺：病变组织与正常乳腺组织密度差异甚小，病变的X线特征不能显露，本组2例致密性乳腺患者，其中1例左乳外上象限仅见约1 cm大小稍高密度影，无明确边界，亦无钙化，查体未触及单个独立结节或肿块，而误为乳腺增生病;另1例漏诊，钼靶X线片未见明显异常，B超发现右乳外上约0.8 cm占位病变，手术证实为浸润性导管癌。

3.4.2早期未形成实体肿块：仅表现为局部密度稍高的病变，因医师经验与认识不足而误诊，本组1例病灶位于右乳中央区，表现为局部密度稍高小片状阴影，无钙化，局部结构稍乱，无扭曲征象，误为增生灶。钼靶X线对非肿块型乳腺癌的诊断方便快捷、诊断准确率较高，尤其对以微钙化为主要表现的早期乳腺癌的诊断具有很重要价值。非肿块型乳腺癌的钼靶X线表现缺乏明显的肿块影，常仅表现为微小钙化灶、局部的结构扭曲或者局灶性腺体组织的不对称致密，或者表现为腺体弥漫性密度增高、皮肤水肿等类似乳腺炎等改变，具有不典型性及隐蔽性，容易漏误诊，仔细观察分析X线征象，结合临床症状、和乳腺触诊对提高非肿块型乳腺癌检出率有很重要意义。

4参考文献

[1]王小琴，戴伊红，马红芳.乳腺癌钼靶X线检查常见漏误诊原因分析[J].实用临床医药杂志，2012，16(24)：76.

[2]鲍润贤.中华影像医学·乳腺卷[M].北京：人民卫生出版社，2002：68-113.

[3]黄水林，王索宇.45例乳腺癌X线诊断报告分析[J].实用临床医学，2006，7(6)：130.

[4]陈世孝，任小凤，贾敏，等.钼靶X线摄影诊断乳腺癌的评价[J].西部医学，2012，24(11)：2212.

[5]赵亚平，周世英，刘荣波.等.乳腺X线片中成簇样微少钙化对乳腺癌的诊断价值[J].临床放射学杂志，2001，20(1)：7.

[6]Stomper P C，Cpnnolly J L.Ductal carcinoma in situ of the breast：correlation between mammograpic calcification andtumorsubtype[J].AJR，1992，159(3)：483.

[7]Feig S A.Mammographic evaluation of calcification.In：Kopans DB.Mendelson inbreast imaging[J].Illinosis：IL.RSNA，1995，165(2)：93.