剖宫产子宫切口瘢痕缺陷的诊断与处理

剖宫产子宫切口瘢痕缺陷(PCSD)是近10多年来开始越来越受关注的-个疾病,是子宫下段剖宫产手术的一种远期并发症。PCSD曾有“切口愈合不良、切口假腔、瘢痕憩室”等说法,是指先前子宫下段剖宫产术后的子宫切口由于术后愈合缺陷出现在切口处与宫腔相通的-个凹陷(切口处子宫肌层大部分分离),该凹陷下端瘢痕由于活瓣作用而阻碍了经血的引流,经血积聚于凹陷内,导致经期延长、滴沥不尽、经间期阴道流血、性交后出血,甚至不孕、痛经等症状;同时由于凹陷内的内膜组织可能出现与宫腔内在位内膜发育不同步,亦可导致异常阴道流血:在产科,因剖宫产后再次妊娠晚期,考虑可能存在子宫破裂等严重后果,PCSD比较受重视,临产前大多数医护人员需进行评估安全性以决定分娩方式。而在妇科,其相对受到的重视程度远不如产科c随着生活质量逐渐升高,以阴道异常流血就诊病例逐渐增多,剖宫产后月经滴沥不尽渐受到临床医师重视,加之各种辅助检查亦发现相关临床特征。现就PCSD的病因、诊断与处理综述如下。

1 病因

PCSD的形成原因可能与子宫切口分布的特点和感染因素有关[l]。PCSD均见于子宫下段切口,在剖宫产术后的最初数小时内,切口边缘部分便能很好的黏合在一起,它是由胶原束碎片和含有红细胞、白细胞、肥大细胞及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成:术后3d,子宫平滑肌细胞再生,修补伤口缺损,形成新生的血管及淋巴管。术后7d,子宫大小形态恢复到与正常产后一样:术后12d,瘢痕肌肉化,而切口处的变化却永远不能恢复至术前状态。有学者对剖宫产术后半年内妊娠者,重复剖宫时取原瘢痕组织做病理检查,显示仅有少数病例子宫切口瘢痕肌肉化,大部分病例的瘢痕为纤维结缔组织,平滑肌纤维变性2。剖宫产术后半年至1a内妊娠者,其子宫切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织,平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织,其间有众多的纤维母细胞、淋巴细胞。而在术后2~3a子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态。瘢痕机化可能需要更长时间。任何干扰子宫瘢痕机化的因素,如手术方式、缝合方法、机体抵抗力、产科因素、力学因素、代谢因素及创口感染,或手术缝合时将内膜带人伤口内,或切口端有积血,伤口内储血逐渐增多,均可致瘢痕发生不同程度缺陷[3]。蒋英等[4]报道腹腔粘连、子宫切口位置的高低选择也与子宫切口愈合有密切关系。其可能原因主要有[5-8]:①宫颈和宫体肌肉组织的结构不同,切口过高则相当于解剖学内口,切口上缘短且厚,下缘薄且长,切口位置对接欠佳,如果切口缝合过密、过多,则因血液供应减少,缺血、坏死、切口裂开出血等易在宫颈形成一无回声腔隙。②也可能因产妇剖宫产术后机体抵抗力低下引起感染导致愈合不良所致。胎膜早破、产程异常、前置胎盘、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病等原囚致产妇剖宫产术后机体抵抗力低下,引起感染。③子宫内膜子宫切口异位,随着反复的经期内膜剥脱、出血,压力增加向宫腔内破裂形成憩室。④宫腔内容物排出受阻,宫内压增加,使切口愈合不良处慢慢向外膨出而形成。⑤瘢痕子宫由于瘢痕组织增生、质脆,有时很薄,在瘢痕处钝性分离子宫肌层不易把握切口方向,易向两侧撕裂,增加切口出血并不利于愈合,缝合时对合差[9]。⑥生殖道炎症及阴道和肛诊次数过多:正常孕妇阴道、宫颈均有细菌存在,各种菌群保持平衡,试产过程中阴道和肛诊次数过多,易造成菌群紊乱,且产妇在试产过程中极度疲劳而使感染发生率增加。剖宫产术后宫腔组织创伤有利于细菌生长,产褥期免疫力下降易于上行感染[10]。⑦全身因素:对切口愈合起重要作用的是患者自身的组织再生能力。但是如果合并营养不良、贫血、低蛋白血症、水肿等不良因素,则严重影响切口的愈合[11]。⑧其他患者术后呕吐、腹胀、便秘、剧烈咳嗽、大笑等外力因素,或术后紧张导致血压升高,或未及时停止抗凝治疗,或平素有吸烟、酗酒、吸毒等不良嗜好等因素均影响剖宫产切口正常愈合[12]。临床上PCSD可由以上一种或数种原因综合作用引起。

2 临床表现

PCSP患者临床表现为剖宫产前月经正常,术后大多数半年后月经来潮且周期正常,但经期延长、淋漓不净、月经量增多、经间期阴道出血、性交后出血,甚至不孕及痛经等。以经期明显延长多见,—般10~18d,有时月经前、后有下腹胀等不适,经血淋漓不尽,更有甚者为子宫大出血。刘金红等[13]报道剖宫产术后远期子宫出血57.8%为子宫下段憩室腔出血。

3 辅助检查

3.1 经阴道彩色多普勒检查 经阴道彩超检查方便,无创,是目前该病的主要检查手段。目前超声影像结果可分为3型[3]:①轻度,浅“V”型凹陷:此型多见,子宫下段切口瘢痕处肌壁的裂隙状缺损,多为“V”型改变,一侧与宫腔相通,另一侧可见薄层内膜与肌壁、浆膜层连续。缺损深度平均为3.0mm(2.0~6.0mm)。患者临床上表现较轻,部分仅表现为少量淋漓出血或腰痛与下腹胀痛。②中度,楔形假腔:子宫下段切口把瘢痕处肌壁缺损达浆膜层,肌层甚薄,但浆膜层尚平整连续。缺损深度平均为7.0mm(5.0~9.0mm)。此裂多表现为经期延长,经血过多,或伴有随月经周期而加重的下腹胀痛不适,且历次检查均不消失[14]。③重度,憩室:憩室是指腔隙样脏器的黏膜膜向壁层外突的局限性扩张或囊样突出。

3.2 宫腔镜检查 见子宫前壁下段剖宫产切口处明显凹陷切口凹陷的下缘有活瓣作用、多数情况下镜下可见凹陷内有陈旧积血,因为凹陷较深,故多数凹陷内镜下有盲区;凹陷内有时可见明显的内膜组织生长[15]。

3.3 MRI与子宫输卵管造影检查 在子宫下段或宫颈管前壁可见龛影[7]。

4 诊断

诊断依据有:①有子宫下段剖宫产手术史;②有以异常阴道流血为主的临床症状:月经期延长、滴沥不尽等(异常阴道流血多数出现在剖宫产术半年后),且这些症状不能用其他疾病来解释[15];③经阴道彩超(特别是在异常阴道流血时)显示子宫前壁下段先前剖宫产切口部位一个锲形液性暗区且与宫腔相通,此处子宫肌层有不同程度分离,一般最薄处肌层厚2~4mm;④宫腔镜检查见子宫前壁下段剖宫产切口处明显凹陷、切口凹陷的下缘有活瓣作用、多数情况下镜下可见凹陷内有陈旧积血,因凹陷较深,故多数凹陷内镜下有盲区[15]凹陷内有时可见明显的内膜组织生长:病检可能提示切口内膜和宫腔内膜发育不同步现象;⑤影像学检查(MRI或子宫输卵管造影检查):在子宫下段或宫颈管前壁见龛影[7]。

5 治疗 

PCSD治疗方法:对于症状轻者,可选择药物保守治疗,口服避孕药配合中药调经治疗对缩短经期疗效较佳,但停药后症状复发率高,且患者难以坚持长期服药。对于药物保守无效的患甏建议手术治疯切除活瓣及缃艉目前主要的治疗方法是应用宫腔镜电切切口下缘活瓣并同时电凝切口内再生的内膜组织,以消除症状。徐大宝等[15]报道手术后异常阴道流血消失率可达92%,效果显著。修补活瓣有经腹腔镜或经腹或经阴道手术,近年来经阴道行瘢痕缺陷切除+修补术或瘢痕缺陷妊娠行经阴道病灶清除+子宫瘢痕缺陷切除+修补术治疗具有创伤小、疗效好的优点[16-17]。吴益桃等[7]报道行经阴道行瘢痕缺陷切除修补术,效果良好。经腹腔镜或经腹手术切除修补缺陷有散在文章发表,但实际操作中存在诸多困难,如缺陷开口于宫腔,浆膜层及外侧肌层连续无缺损,术中难以准确探知缺陷位置导致手术成功率低,且手术创伤较大[18],目前开展有一定局限性。

6 预防

首先尽量降低剖宫产率严格掌握手术指征,术前积极治剜酰种擗好林切叽选择衍盯肝术,缝合避免过密以免局部缺血、坏死。术后注意防感染。提高孕产妇抵抗力,积极控制血糖等影响术口愈合因素。总之,提倡自然分娩,产程中尽量减少阴道检查次数,严格掌握剖宫产指征,提高剖宫产手术技巧,以减少子宫瘢痕缺陷的发生,是解决问题的关键。有报道证实剖宫产子宫切口单层缝合较双层缝合有利于切口愈合[19]。术前预防应用抗生素有助亍汶少子宫切口愈合不良几率[8],若存在胎膜早破、外阴炎症等致宫腔内感染的因素时,术中局部应用抗生素,如用灭滴灵冲洗盆腹腔有助于术后子宫切口愈合。对有高危因素者如异常、贫血、肥胖、代谢性疾病如糖尿病等术后应积极、乏迄治疗;密观体温、血象及基础疾病的转归;早期行B超检查，监测子宫复旧及切口愈合情况,以便早期发现异常情况,酌情及时对症处理如改善全身情况,纠正贫血及低蛋白血症,中频脉冲或远红外线治疗等,以改善患者预后。

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