老年高血压与心力衰竭

　　作者：张健,俞梦越　　作者单位：100037北京市，中国医学科学院阜外心血管病医院

　　【关键词】 老年高血压,心力衰竭

　　2002年全国营养调查数据显示，我国老年人群中，年龄≥60岁的高血压患病率为49.1%。据此患病率和2005年我国人口数推算，目前我国老年高血压患者已达8346万，约每2个老年人中就有1人患有高血压。而且，老年高血压患病人数呈持续增加的趋势。2000～2001年顾东风等对全国12省市人群的高血压抽样调查显示,64～74岁人群的高血压患病率是48.8%,与1991年相比增加了16.5%。目前我国人群高血压知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%，与1991年比有所提高，但仍处于较差水平[1]。高血压若得不到及时有效的控制，很容易导致高血压性心脏病、冠心病，最终导致心力衰竭。

　　高血压是心力衰竭基础疾病中发病率最高的疾病之一。根据Framingham研究，在高血压患者中，有80%伴有心力衰竭;有报道认为，高血压患者发生心力衰竭的危险性比健康人高3～4倍[2]。据SHEP和SYST2EUR等的研究报道，老年患者心力衰竭发病率与中青年高血压患者相比可高出2倍以上[3]。因此，必须重视老年高血压的防治，预防老年人心力衰竭的发生和进展。然而，目前有关老年高血压和心力衰竭的防治研究尚十分缺乏，循证医学治疗有限，传统诊疗手段在此领域尚存在一些误区。因此，本文就老年高血压合并心力衰竭的临床特点、降压目标、药物治疗和非药物治疗特点等作简要阐述。

　　1 老年高血压合并心力衰竭的临

　　床特点1.1 诱发因素多样化 老年高血压合并心力衰竭常有多种诱因，包括呼吸道感染、心律失常、过度劳累、情绪激动、饱餐等。但最为常见的还是呼吸道感染和心律失常。呼吸道感染在长期吸烟的老年患者更为常见，由于长期吸烟，导致这类老年高血压患者经常合并慢性阻塞性肺疾病，容易发生呼吸道感染，从而产生发热、低氧和心脏负荷加重等，诱发心力衰竭的发生。另一大诱因是心律失常，尤其是心房颤动(房颤)。房颤在老年患者中较常见，我国学者研究显示，年龄>80岁的人群心房颤动患病率达7.5%。高血压导致的左心室肥厚和左心房增大都是心房颤动发生的独立危险因素[4]。老年高血压患者一旦发生房颤，心脏功能将下降30%，使许多患者心功能处于失代偿状态，产生心力衰竭症状。

　　1.2 症状不典型 老年人高血压合并心力衰竭症状常不典型或无明显症状，有些人只有头晕、心悸等症状，却没有气短、呼吸困难等典型心力衰竭症状;还有些老人合并肺部疾病，常被误诊为哮喘、慢性支气管炎等。所以，对老年高血压患者，如果出现咳嗽、气喘、乏力、肺部啰音及血压升高等症状都应该考虑到心力衰竭的可能，应及时到医院进行心电图、超声心动图等进一步检查以明确诊断，指导治疗。

　　1.3 舒张性心力衰竭常见 老年高血压患者中，常见到舒张性心力衰竭，大多数舒张性心力衰竭患者(88%)患有高血压，血压控制不良是诱发舒张性心力衰竭的最常见因素，心房颤动、心房扑动等心律失常的出现也加速了舒张性心力衰竭的发生[5]。

　　1.4 治疗药物选择困难 老年高血压合并心力衰竭常常伴有多系统疾病，包括缓慢型心律失常、呼吸系统疾病、慢性肾功能不全等，使许多治疗心力衰竭的有效药物如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等应用受限。

　　1.5 要重视营养和精神因素 多数老年人消化功能衰退，高血压合并心力衰竭时胃肠道淤血，造成胃肠功能紊乱和营养障碍，组织水肿，水钠潴留，加重心力衰竭，造成恶性循环。若能及时给予静脉营养治疗，连续5～7 d，就可明显改善心脏功能。另外，精神因素也是老年高血压合并心力衰竭的重要危险因素。SHEP研究表明抑郁症使患有单纯收缩期高血压的老年人发生心力衰竭的危险显著增加[6]。

　　2 老年高血压合并心力衰竭患者

　　降压治疗目标 根据1999年《WHO/国际高血压学会高血压防治指南》,年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg者定义为老年高血压。若收缩压≥140 mmHg、舒张压<90 mmHg,则定义为老年单纯收缩期高血压(ISH)。

　　有关老年人高血压应用利尿剂和β受体阻滞剂为主的药物治疗临床研究表明，如果收缩压下降19～44 mmHg，舒张压下降9～21 mmHg，则心力衰竭即可减少45%。这提示老年心力衰竭的发病和进展与血压值密切相关。美国评估与治疗高血压全国委员会第七次会议报告(JNC7)指出,老年人应尽可能使血压控制在140/90 mmHg以下，以此做为治疗目标。合并有心力衰竭的早期高血压状态(收缩压120～139 mmHg,或者舒张压80～89 mmHg)也应该开始药物治疗[7]。《老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识》指出，老年高血压合并心力衰竭血压控制目标为<130/80 mmHg。可选用ACEI、β受体阻滞剂及利尿剂治疗，如果不能使血压达标，可加用血管选择性较高的二氢吡啶类钙通道拮抗剂如非洛地平或氨氯地平。因此在伴有心力衰竭的老年高血压患者,降压的目标是以血压<130/80 mmHg为原则,希望尽量设定较低的血压值。但是,在老年人由于多合并有其他脏器疾病,因此，必须在降压的同时考虑保护其他脏器。

　　在大规模临床试验中，专为≥80岁老年患者设计的临床试验不多。高龄高血压患者降压治疗研究(HYVET)是迄今唯一针对年龄≥80岁老年高血压患者的大规模临床试验，共入选3845例≥80岁老年高血压患者，随机分为活性药物治疗组(缓释吲达帕胺1.5 mg或加用培哚普利2～4 mg)与安慰剂组。随访2年的结果显示，与安慰剂组相比，活性药物治疗组总病死率降低21%(P=0.02)，致死性卒中减少39%(P=0.05)，致死性和非致死性心力衰竭减少64%(P<0.001)。HYVET研究结果提示，经选择的年龄≥80岁的老年人群，将血压控制在<150/80 mmHg，可使患者获益。但进一步降低血压是否可使患者获益尚需更多研究证实[8]。国内的高血压最佳治疗中国研究(HOTCHINA)研究对3050例80～90岁老年亚组分析显示，高龄老年高血压患者降压效果显著，达标率高，不良事件发生率低。因此，根据现有循证医学证据，可将年龄≥80岁的老年人群血压控制在<150/80 mmHg[9]。由于高龄老年高血压患者常伴心脑血管疾病、肾脏疾病、糖尿病以及血脂异常等，临床和用药情况复杂，所以应注意合并疾病治疗和靶器官的保护，合理应用降压药物。

　　3 老年高血压合并心力衰竭的药

　　物治疗 老年高血压，特别是ISH和合并冠心病的患者，易发生心力衰竭。老年高血压合并心力衰竭早期以舒张功能不全常见，超声心动图表现为左室射血分数正常，左室舒张功能减退。患者一般症状较轻，但也有部分患者出现较典型心力衰竭症状。预防左室肥厚和冠心病是避免出现此种心功能不全的根本措施。老年高血压合并舒张性心功能不全时，首先要积极降压治疗，ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重，利尿剂亦可以改善症状，另外还需重视β受体阻滞剂的应用[10]。除非合并快速房颤情况，应尽量避免使用洋地黄类药物。

　　老年高血压合并左心室收缩功能受损，常继发于长期高血压或冠心病，此时患者常常逐渐出现左心衰竭的症状，以后甚至出现全心衰竭。超声心动图表现为左心室扩大，左室射血分数减低。JNC7的多数临床试验积极推荐有心脏收缩功能低下但无症状的病人服用ACEI和β受体阻滞剂;而有症状的心力衰竭病人,可以在应用ACEI同时加用襻利尿剂、ARB、β受体阻滞剂及抗醛固酮药物[11]。因此，老年高血压合并左心室收缩功能不全治疗上除降血压治疗外，应用利尿剂和严格控制入量可有效地改善临床症状，应用利尿剂时应注意补充钾和钠等电解质。在充分利尿的基础上应采用滴定方法逐渐增加β受体阻滞剂和ACEI或ARB用量至可以耐受并坚持长期服用。多项大规模临床试验证实达到靶剂量的ACEI或ARB和β受体阻滞剂可以有效降低慢性心力衰竭的死亡率和心血管事件的发生率。有证据表明加用醛固酮拮抗剂可进一步改善心力衰竭患者的预后。应用血管扩张剂如硝普钠可以改善老年高血压合并左心室收缩功能不全患者的症状，硝酸酯类药物适用高血压合并冠心病引起的心力衰竭。洋地黄类药物虽然也可改善症状，减少因心力衰竭而住院，但并不改善预后。目前的临床试验尚不支持老年高血压合并心力衰竭患者联合应用ARB和ACEI药物。一般情况下应避免使用短效的钙通道拮抗剂，如果必须应用，可选用长效制剂。在治疗高血压和心力衰竭的同时应注意控制心肌缺血、糖尿病、血脂异常等其他心血管病危险因素的防治。

　　老年高血压合并急性左心力衰竭或肺水肿，此时常伴有血压显著升高。治疗上除按急性心力衰竭的常规进行处理，尽快降低血压往往也十分关键，应用血管扩张剂如硝普钠可以较快地控制血压和心力衰竭症状。

　　4 老年高血压合并心力衰竭的非

　　药物治疗 非药物治疗是老年高血压治疗的基本措施，包括改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，目的是降低血压、控制其他心血管危险因素，防止心力衰竭的发生。

　　老年高血压合并心力衰竭的非药物治疗策略主要包括：①合理膳食及减少钠盐摄入，每人每天食盐量≤6 g;多选择新鲜蔬菜、水果、脱脂牛奶以及富含钾、钙、膳食纤维、不饱和脂肪酸的食物;但过于严格的饮食控制及食盐摄入限制可能导致老年人特别是高龄老年人营养障碍及电解质紊乱，应选择个体化饮食治疗方案;②控制体质量，建议体质量指数控制在24以下;③控制好血脂、血糖水平;④戒烟，以减少吸烟导致的心血管危害;⑤限制饮酒，中国营养学会建议成年男性饮用纯酒精量<25 g/d，成年女性饮用酒精量<15 g/d，饮酒会降低降压药物疗效，因此，老年高血压患者应严格限制饮酒量;⑥结合患者体质状况及并存疾病等情况制定适宜的运动方案;⑦减轻精神压力，保持心理平衡，避免情绪波动[12]。

　　对于老年高血压合并终末期心力衰竭患者，非药物治疗还包括左心辅助装置、心脏移植等治疗措施[13]，这里不再详述。

　　总之，高血压对老年人的危害更大，老年高血压患者发生心力衰竭以及相关死亡的危险显著增加。老年高血压合并心力衰竭的目标血压，≥60岁的老年人群应尽量控制在<130/80 mmHg，≥80岁的老人应尽量控制在<150/80 mmHg。大规模临床试验表明老年人群中有效控制血压可获得与中青年高血压患者相同甚至更大的益处。然而长期以来，在临床实践中，老年人高血压合并心力衰竭患者的血压治疗率、控制率均低于普通人群，同时此类人群常常合并有多种慢性疾病，心力衰竭的表现又差异性很大。这些都无疑加大了临床防治的难度。因此，老年高血压患者防治心力衰竭的工作任重道远，亟待加强。希望通过对老年高血压合并心力衰竭的不断认识提高，临床医生和患者人群对老年人降压治疗的关注，使更多老年高血压患者减缓或者防止心力衰竭的发生，获得更长的无事件生存期，提高生活质量。

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