雷帕霉素洗脱支架在ST段抬高性急性心肌梗死患者PCI中的应用

　　作者：黄宜杰　　作者单位：徐州市中心医院 心内科

　　【摘要】 目的 探讨雷帕霉素洗脱支架(SES)在急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中的近、远期疗效及安全性。方法 226例确诊为STEMI患者分为金属裸支架(BMS)组(n=98)和SES组(n=128)，分别植入BMS和SES,对比观察术后30d内及30d～1年两组主要心脏事件(MACE)[心脏性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管再次血运重建率(TVR)]的发生率。结果 术后30d内两组MACE发生率差异无统计学意义(P>0.05)。与BMS组相比，术后30d～1年SES组MACE发生率显著降低(分别为5.7%和14.9%,P<0.01)，主要与TVR显著降低有关(分别为3.3%和11.7%,P<0.01);两组间再次非致死性心肌梗死(分别为0.8%和1.1%)及心脏性死亡(分别为1.6%和2.1%)的发生率差异无统计学意义(均P>0.05)。结论 STEMI患者采用 SES治疗1年内疗效明显优于BMS,两者安全性相似;长期疗效及安全性还需要进一步临床研究证实。

　　【关键词】 雷帕霉素洗脱支架,金属裸支架,急性心肌梗死

　　Abstract:Objective To assess efficacy and safty of sirolimuseluting stents (SES) in patients with STsegment elevation acute myocardial infarction(STEMI).Methods From January 2003 to June 2006，226 patients with STEMI underwent primary percutaneous coronary intervention(PCI),128 were treated with sirolimuseluting stents (SES) and 98 were treated with bare metal stent (BMS).Inhospital,within 30 days and 30 days to oneyear after PCI major adverse cardiovascular events (MACE) were recoreded and compared between the two groups.Results The incidence of MACE was similar between SES group and BMS group within 30 days after primary PCI.At oneyear,compared with BMS group,MACE rate was significantly lower in SES group (5.7% vs 14.9%,P<0.01),mainly due to a marked reduction in the risk of target vessel revascularation(TVR 3.3% vs 11.7%,P<0.01).Cardiac death and myocardial infarction(MI) rate were similar between SES group and BMS group.Conclusion The current oneyear data indicate that treatment of STEMI using SES is safe and more effective compared with using BMS.It′s longterm efficacy and safety need to be futher investigated.

　　Key words:sirolimuseluting stent;bare metal stent;acute myocardial infarction

　　大量临床试验业已证实，置入金属裸支架(BMS)可显著改善AMI患者的预后，药物洗脱支架(DES)能较BMS进一步减少靶血管血运重建率(TVR)。但关于DES在ST段抬高性急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中的应用报道不多。作者将雷帕霉素洗脱支架(SES)用于ST段抬高性急性心肌梗死(STEMI)患者PCI治疗中并对其近、远期疗效及安全性进行探讨。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　观察对象为2002年10月至2006年6月在我院住院的226例患者，其中男141例，女85例，平均年龄(63.5±15.2)岁。根据病史、心电图、血清标记物(CKMB、cTnⅠ)确诊为STEMI，于发病后40～650min行直接PCI处理梗死相关血管(IRA)。根据置入BMS或SES分为BMS组(n=98)和SES组(n=128)。两组术前均常规顿服氯吡格雷300mg，术后服用阿司匹林和氯吡格雷至少6个月，低分子肝素0.4ml皮下注射，每日2次，连续3～7d。对比观察两组术后30d内及30 d～1年期间主要心脏事件(MACE)(心脏性死亡、非致死性心肌梗死、TVR)的发生率。随访方式为门诊、住院、电话或信函。

　　1.2 统计学处理

　　计量资料以x-±s表示，显著性检验采用t检验，率的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 两组基线临床资料对比

　　见表1。表1 两组基线临床资料对比例 注：括号内为百分比由表1可看出，除SES组糖尿病的患病率高于BMS组外，其他基线资料两组间差异无统计学意义。

　　2.2 两种PCI支架主要技术参数见表2。表2 PCI支架主要技术参数注：括号内为百分比由表2可看出，SES组支架平均长度较长，两组差异有统计学意义(P<0.05),支架平均直径及扩张峰值压力两组间差异无统计学意义。两组即刻血运重建率(TIMIⅢ级)相似(P>0.05)。

　　2.3 两组术后30d内MACE发生率比较

　　见表3。表3 两组术后30d内主要心脏事件发生情况例注：括号内为百分比两组各发生1例再次非致死性心肌梗死，经冠脉造影证实支架内血栓形成，分别发生于术后第5、第7天。BMS组亚急性血栓与支架未充分覆盖远端病变有关，远端再置入1枚支架后血流恢复TIMIⅢ级;而SES组亚急性血栓发生于1例前降支(LAD)-第一对角支(D1)分叉病变的患者，于LAD发出D1处置入SES后胸痛复发，冠脉造影示D1开口处血栓形成导致D1闭塞，分叉处行球囊对吻治疗后D1血流恢复TIMIⅢ级,未再置入支架。两组共10例患者死于急性心肌梗死相关并发症。

　　2.4 两组术后30d～1年期间MACE发生率比较

　　见表4。 表4 30d～1年时两组主要心脏事件发生情况例 注：括号内为百分比由表4可看出，术后30d～1年期间，与BMS组相比，SES组MACE发生率显著降低(分别为5.7%和14.9%,P<0.01)，主要与TVR显著降低有关(分别为3.3%和11.7%,P<0.01);再次非致死性心肌梗死(分别为0.8%和1.1%)、心脏死亡(分别为1.6%和 2.1%)的发生率两组差异均无统计学意义。BMS组1例于术后11个月再次心梗，造影证实支架内再狭窄，再次置入1枚SES。SES组1例于术后3月停服氯吡格雷，5个月再发心梗，造影证实支架内血栓形成，再次行PTCA后好转。

　　3 讨 论

　　直接PCI可迅速开通梗死相关血管，实现缺血心肌再灌注，已成为STEMI的首选疗法。大量临床试验业已证实,急诊BMS置入与单纯PTCA相比，能够显著改善AMI患者近、远期预后[1]。

　　DES的应用是PCI发展的一个里程碑，临床试验也已肯定DES能较BMS进一步减少冠心病患者的TVR[23]。RESEARCH研究的AMI亚组分析结果表明，DES组与BMS组在30d时的MACE及支架内血栓事件发生率相近，提示虽然AMI患者冠状动脉血栓负荷较重，但置入DES还是安全的;随访300d的结果表明，DES组的总MACE发生率显著低于BMS组(分别为9.4%和17.0%),证实了DES对AMI患者的长期疗效和安全性[4]。但近期有些临床研究结果[5]对DES增加心肌梗死、死亡和晚期血栓发生率表示担忧。

　　本组资料提示，尽管SES组入选的STEMI患者中合并糖尿病比例增加，而且有更多的长病变及小血管病变，但术中即刻靶血管血运重建率与BMS组无显著差异，且术后30 d内两组MACE发生率包括靶血管血运重建、再次非致死性心肌梗死、死亡差异均无统计学意义;术后30d～1年期间SES组MACE发生率显著低于BMS组(分别为5.7%和14.9%,P<0.01)，MACE的减少主要与SES降低了靶血管重建率(分别为3.3%和11.7%,P<0.01)有关，两组间恶性心脏事件包括死亡和再次非致死性心肌梗死的发生率相似。BMS组1例因支架内再狭窄发生再次心梗，提示支架内再狭窄并非都是良性结果。

　　SES支架内血栓问题值得关注。本组有3例经冠脉造影证实的支架内血栓形成，发生率为1.3%(3/226),3例均合并2型糖尿病，表现为再发非致死性心肌梗死;3例死亡的原因可能与心肌梗死原部位再次梗死有关。BMS组1例亚急性血栓形成与支架未完全覆盖病变有关;SES组1例亚急性血栓形成发生于分叉病变，1例迟发性血栓可能与过早停服氯吡格雷有关,提示支架置入时病变处理不当(如病变未被完全覆盖、支架膨胀不良、分叉病变)、糖尿病、过早停用抗凝抗血小板药物等与支架内血栓形成相关，与文献[67]报道相似。因次，在强调规范使用DES的同时,需要强调长期规范地进行抗血小板治疗。

　　本研究结果显示，SES治疗STEMI安全有效，围术期及术后30d内与BMS的疗效及安全性相似，术后30d～1年时的MACE显著降低，主要与显著减低TVR有关，死亡和再次心肌梗死发生率与BMS相似。本研究的局限性在于系回顾性分析，病例数较少，且无事件患者造影及血管内超声随访率低，因此，期待更多临床试验评价SES在STEMI中应用的疗效和安全性。

　　【参考文献】

　　[1]Grines C L,Cox D A,Stone G W,et al.Coronary angioplasty with or without stent implantation for acute myocardial infarction[J].N Engl J Med,1999,341(26):19491956.

　　[2]Morice M C,Serruys P W,Sousa J E,et al.A randomized comparison of a sirolimuseluting stent with a standard stent for coronary revascularization[J].N Engl J Med,2002,346(23):17731780.

　　[3]Moses J W,Leon M B,Popma J J,et al.Sirolimuseluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery[J].N Engl J Med,2003,349(14):13151323.

　　[4]Lemos P A,Serruys P W,van Domburg R T,et al.Unrestricted utilization of sirolimuseluting stents compared with conventinal bare stent implantation in the "real word":the RapamycinEluting Stent Evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital(RESEARCH) registry[J].Circulation,2004,109(2):190195.

　　[5]Pfisterer M,BrunnerLa Rocca H P,Buser P T,et al.Late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of drugeluting stents:an observational study of drugeluting versus baremetal stents [J].J Am Coll Cardiol,2006,48(12):25842591.

　　[6]Fujii K,Carlier S G,Mints G S,et al.Stent underexpansion and residual reference segment stenosis are related to stent thrombosis after sirolimuseluting stent implantation:an intrvascular ultrasound study[J].J Am Coll Cardiol,2005,45(7):995998.

　　[7]Wenaweser P,DorfflerMelly J,Imboden K,et al.Stent thrombosis is associated with an impaired response to antiplatelet therapy[J].J Am Coll Cardiol,2005,45(11):17481752