老年心源性猝死74例临床分析

　　作者：马继东,李惠,兰为群,刘如泉,程龙献　　作者单位：武汉汉口医院心内科，湖北 武汉 430012

　　【关键词】 老年,心源性猝死

　　近年来研究表明，猝死的发生率约占各种死亡的1%～3.6%，心源性猝死(SCD)占猝死的66%～80%，其中老年SCD(ESCD)则占到老年人猝死的90%以上〔1〕。本文回顾分析ESCD的主要临床特征、冠状动脉造影和尸检结果，并探讨其临床特点及其相关因素，为早期干预提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 74例住院ESCD患者，男56例，女18例，年龄61～88岁，平均(70.6±1.6)岁。诊断符合ESCD的诊断标准〔2〕。入组标准：①年龄≥60岁;②经临床确诊的各种类型的心脏病;③就诊后经诊治病情稳定或临床症状基本消失，而病情突然发生变化，在瞬间或1 h内死亡;④排除终晚期心脏病引起的死亡;⑤排除其他脏器如脑、肝、肾、肺等疾病引起的猝死。

　　1.2 方法 记录患者住院的主要疾病和合并疾病、吸烟史、血清总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值(TC/HDLC)。安静时心电图以R波为主的导联ST段水平型或下斜型压低，大于或等于1 mm和T波低平或倒置为STT异常，Holter记录中ST段水平型或下斜型压低，大于或等于1 mm (较基础状态)、持续时间大于或等于1 min、不伴心绞痛症状者的无痛性心肌缺血。用Lown分级法记录动态心电图中室性心律失常。根据超声心动图检查，按Devereux校正公式计算，左室重量指数≥125 g/m2(男性)或120 g/m2(女性)为左室肥厚。23例患者生前曾行冠状动脉造影和左室造影，另6例患者死后24 h内行尸检。

　　2 结果

　　2.1 临床特征 主要疾病：同时有冠心病及高血压41例，其中有陈旧性心肌梗死史27例;扩张性心肌病7例;心律失常2例;冠心病17例，其中有陈旧性心肌梗死史11例;高血压7例。合并疾病：左心功能不全50例次，2型糖尿病5例次，脑梗死16例次，下肢动脉闭塞症5例次。本组患者TC/HDLC比值2.7～9.0，平均(5.4±1.7)。70例患者的心电图有STT异常。动态心电图：60例有无痛性心肌缺血表现;46例有复杂室性心律失常，其中属Lown Ⅲ级10例、Ⅳ级33例、Ⅴ级3例。超声心动图检查：36例患者有左室肥厚。38例患者生前有吸烟史。

　　2.2 冠状动脉造影、左室造影结果 23例患者的选择性冠状动脉造影显示，每例患者主要冠状动脉中有2支因粥样硬化病变造成管腔狭窄90%～99%，另1支狭窄50%～80%，左室造影见室腔均大，2例有心尖部室壁瘤。

　　2.3 尸检 6例进行尸检，可见左右冠状动脉及分支都有弥漫的重度粥样硬化(Ⅱ～Ⅳ级)，都曾有局部或小灶性陈旧性心肌梗死;2例后降支有粥样硬化斑块新鲜破裂出血继发血栓形成;4例有主动脉、肾动脉严重粥样硬化现象。

　　2.4 ESCD即时情况 36例在活动中发病，12例睡眠中死亡，26例休息中发病。死亡前有胸闷、胸痛、憋气等主诉36例，突然意识丧失24例(其中阿斯综合征6例)。发生ESCD时有心电图记录42例，其中14例已呈直线，18例为室颤停搏，10例为心动过缓停搏。有ESCD准确时间记录54例，其中38例发生于2～10时，16例发生于17～24时。

　　3 讨论

　　3.1 老年人ESCD的病理机制 随着年龄的增长，老年人体内重要脏器均有不同程度衰退，机体内的储备能力和应激能力都有不同程度的退化，出现一系列的特殊的生理病理变化，而心脏的代偿能力低下，易在外界因素的刺激下诱发急性心血管事件〔3〕，如在劳累、情绪波动、寒冷、饱餐或排便用力等因素刺激下，此时如果有冠状动脉固定性狭窄或心肌舒缩功能障碍极易出现冠状动脉痉挛，这更加重了心肌缺血缺氧使心肌代谢紊乱，导致心室电活动不稳定，室颤阈值下降，出现致命性心律失常即室颤〔4〕;说明行为或心理应激是猝死的触发因素〔5〕。本组结果表明，冠状动脉病变是ESCD最常见和最重要的病因。

　　3.2 ESCD的预测 近年来国内外学者对高危猝死者进行了多项临床预测研究〔6〕，认为以下6种情况具有临床预测价值：①既往有原发性室颤的冠心病患者，②心脏复苏1年以内者，③冠心病有室颤阈值降低因素者(如过度吸烟、肥胖、过劳、A型性格者)，④严重电解质紊乱者，⑤冠心病心脏明显增大、射血分数严重下降者，⑥不稳定心绞痛频繁发作伴STT改变明确者。最近的研究认为〔13～15〕，心电不稳定的电生理预测主要包括以下7个指标：①Lown室性早搏分级：在早期心肌梗死或不稳定心绞痛中，室早Ⅲ～Ⅴ级室颤的危险大大增加;② 室早RonT;③多源、多型性室早或室早起源于左室而呈完全右束支阻滞型;④ 心室复极延迟、QT间期延迟、QT离散度增大;⑤ 高度房室传导阻滞;⑥ 心室晚电位阳性;⑦心率变异性降低。本组患者生前心电图、动态心电图和超声心动图检查均提示有发作性心肌缺血和严重心律失常或左室肥厚，多数的患者有不同程度的左室功能不全。这些患者由于存在严重的血管和心肌病变，心脏的正常结构已被破坏，部分患者还伴有慢性血流动力学障碍，当他们参与各种活动时，甚至在休息中任何应激状态，如遇到过度劳累、情绪异常激动、饱餐、酗酒、用力排便、过度吸烟和环境因素骤变等心肌缺血、缺氧、电解质紊乱、对心脏有毒性的药物使用等情况都可能诱发心脏功能严重障碍、循环衰竭而致猝死。

　　3.3 ESCD的防治 由于室速/室颤是引起心源性猝死最常见的直接原因，所以抗心律失常药物是对ESCD的病人进行预防性治疗的主要药物。另外，导管消融治疗对一些相对高危室性心律失常的治疗也是有益的。冠心病病人是发生心源性猝死的高危人群，治疗冠心病的药物如β受体阻滞剂、钙拮抗剂和抗血小板聚集药物也要考虑使用。其次为调脂治疗，高脂血症一直被认为是冠心病的重要危险因子，本文患者的TC/HDLC比值明显高于正常人群，调脂治疗能降低心血管事件的发生率。此外抗血小板药物治疗对于抑制血小板聚集、减少血栓形成等方面都起着相当重要的作用。非药物防治措施包括健康教育、心理疏导、松驰训练、生物反馈等，能改善心率变异性，起到预防的作用。对存在高危因素老年者给予抗焦虑治疗，可使心率变异性增加，增加自主神经的稳定性，预防室颤的发生。

　　【参考文献】

　　1 Spector PS.Diagnosis and management of sudden cardiac death〔J〕. Heart，2005;91(3):40813.

　　2 戴自英. 实用内科学〔M〕.第9版.北京：人民卫生出版社，1995:131.

　　3 MaraditKremers H，Crowson CS，Nicola PJ，et al.Increased unrecognized coronary heart disease and sudden deaths in rheumatoid arthritis :a populationbased cohort study〔J〕.Arthritis Rheum，2005;52(2)：40211.

　　4 Wike J，Kernan M.Sudden cardiac death in the active adult: causes screening and preventive strategies〔J〕.Curr Sports Med Rep，2005;4(2)：7682.

　　5 Finch NJ，Leman RB.Clinical trials update: sudden cardiac death prevention by implantable device therapy〔J〕.Crit Care Nurs Clin North Am，2005;17(1)：338.

　　6 Hayek E，Gring CN，Griffin BP.Mitral valve prolapse〔J〕.Lancet，2005;365(9458):50718.