剖宫产术皮内缝合切口愈合不良分析
发表时间：2014-02-11 浏览次数：531次
随着人们生活水平的日益提高，体力劳动的减少，孕妇在妊娠期间体重增加，血糖、血脂代谢异常，妊娠并发症如妊娠期糖尿病、巨大儿等越来越多，加上妊娠合并剖宫产史孕妇比例增加，剖宫产率有逐渐上升的趋势，所以剖宫产相关并发症已引起产科界的高度重视。剖宫产术后切口愈合不良是剖宫产手术较常见的并发症，探讨剖宫产术皮内缝合切口愈合不良的原因、治疗和预防措施，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2012年3月～2013年5月在我院住院分娩实施剖宫产术产妇1230例，其中960例采用皮内缝合。术后切口愈合不良21例，皮内缝合16例，间断缝合5例;切口感染1例，脂肪液化20例;21例愈合不良，其中横切口19例，纵切口2例;年龄18～39岁;孕33+5～43+2周;初产妇15例，经产妇6例。手术指征：胎膜早破7例，合并相对头盆不称6例，宫内感染、胎儿宫内窘迫1例;羊水过少5例;巨大儿4例;子痫前期3例;胎儿窘迫1例;妊娠合并剖宫产史1例。临床表现：4例患者术后第1天出现发热，体温最高达39.5℃。但切口外观无明显红肿，大部分患者均在术后3～5天发现腹部切口敷料有少许黄色或淡红色渗液，挤压切口有淡黄色油状渗出物和血性渗出物。有的患者皮肤表面愈合良好，术后6d或7d拆线后切口皮下哚开，渗出大量脂肪液。诊断标准：依据卫生部《医院感染诊断标准》规定，乙级、丙级为愈合不良：乙级：切口局部红肿、硬结、血肿、渗液;丙级：切口化脓。1.2 手术方法：所有剖宫产术均采用改良新式剖宫产手术，予Ⅰ号可吸收肠线连续缝合子宫肌层、浆膜层、腹膜、筋膜层，皮下脂肪层用Ⅰ号可吸收肠线或1号丝线间断缝合，皮肤层用4～0聚丙烯线皮内缝合。1.3 剖宫产皮内缝合腹部切口愈合不良处理：术后每天查房，观察切口常规换药，若切口出现红肿、硬结，可给予乙醇湿敷。但如有渗出物溢出，应以镊子探查皮下组织，如皮下有隧道，考虑切口愈合不良，与患者和家属沟通，征得同意后行清创术，先拆除切口缝线，并取分泌物行细菌培养，同时局部用双氧水、NaCl溶液和甲硝唑冲洗，尽量彻底清除不新鲜的坏死组织及异物，然后使用甲硝唑纱条引流2～3d，待腹部切口无异常分泌物并长出新鲜肉芽组织后，可在局部麻醉下行二期缝合，并留置胶片引流，视渗出量换药，二期缝合术后切口10～14d拆线。
2 结果
2.1 切口愈合不良相关因素：肥胖10例;糖尿病3例;妊娠期高血压疾病3例;贫血2例;滞产3例;术前未使用抗生素10例，4例术后第1天出现发热患者中占3例。2.2 切口分泌物细菌培养结果：腹部渗出物细菌培养阳性1例，为革兰阴性大肠埃希菌;宫颈分泌物培养支原体阳性7例，其中1例合并阴道假丝酵母菌阳性;阴道分泌物培养阳性2例，分别为弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌。4例发热患者中，3例阴道分泌物培养阳性，1例宫颈分泌物培养支原体阳性。2.3 效果：二期缝合术后切口拆线均甲级愈合。
3 讨论
腹部切口愈合不良，其对产妇、家属的精神、躯体、工作、家庭、经济造成程度不同的损害，同时增加了医生的压力。妊娠和正常分娩不会给产妇增加感染的机会，只有机体免疫力、细菌毒力和细菌数量三者之间的平衡失调时才会增加感染的机会[1]。切口愈合不良可能相关的高危因素，包括产妇基本因素：年龄、分娩前体重指数、是否有基础疾病、妊娠合并症;术前因素：术前血色素、胎膜早破、阴道检查次数、羊水污染;术中因素：瘢痕子宫、术前是否预防性使用抗生素、手术时间;术后因素：术后出血量、多人病房。有报道称肥胖在诸多影响剖宫产术后切口愈合不良相关因素中有明显影响[2]。肥胖指标以体重指数来衡量，体重指数是评估身高体重比例的参考指数。计算公式为：体重(kg)除以身高(m)的平方(BMI=kg/m2)。一般认为，孕妇怀孕前体重指数≥30kg/m2为肥胖，如孕前及孕期过度营养摄入对术后切口愈合不利，可能因为肥胖者单位组织供血少，且脂肪过厚，影响术中操作而延长手术时间。另外在切割时容易残留脂肪孤岛以致难以避免缝合缺陷，导致脂肪液化、坏死和渗液，所以不建议选择皮内缝合，而建议选择皮肤及皮下脂肪全层间断缝合，甚至可预防性加用减张缝合术。妊娠期糖尿病患者，剖宫产切口易继发感染不易愈合，原因是：①高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性;②蛋白合成能力降低导致细胞免疫和体液免疫功能下降;③高血糖使组织修复能力减弱，切口愈合延迟，结缔组织强度低，切口易裂开。剖宫产腹部切口属于Ⅱ类伤口，其切口部位有一定数量的细菌侵入，但手术时尚无感染，因此，建议在围术期即应用抗生素，可于术中断脐后即静滴足量的抗生素，使抗生素能在切口周围保持有效浓度，利于防止切口感染。术后加强切口的护理，每天查看切口有无红肿、渗液，特别对有高危易感因素的患者，可有效预防并使切口早期愈合。
4 参考文献
[1] 丰有吉.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：217.
[2] 谭善梅，卢 彦.体重指数对剖宫产皮内缝合切口愈合影响的探讨[J].右江医学，2004，32(5)：410.
[收稿日期：2013-10-15 编校：徐强]
