盆腔子宫内膜异位症Ⅵ期合并血小板减少及原发不孕1例报告

[关键词]子宫内膜异位症;血小板减少;原发不孕;护理

子宫内膜异位症(Endometriosis，EM)是具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位。其主要临床特征是慢性盆腔疼痛、性生活痛、盆腔包块和不孕。约20%~40%的EM患者合并不孕症[1-2]。子宫内膜异位症分期：参照美国生育学会(AFS) 1985 年提出的修正子宫内膜异位症分期法：根据腹腔镜或者剖腹手术中观察的异位内膜的部位、数目、大小、粘连程度进行评分：Ⅰ期( 微型) 为 1 ～ 5 分;Ⅱ期( 轻型)为6 ～ 15分;Ⅲ期(中型)为16～40分;Ⅳ期( 重型)为> 40 分。所谓原发不孕是育龄妇女，婚后性生活正常，未避孕，同居1年未孕者。2012年5月21日，本院妇二科收治1例盆腔子宫内膜异位症Ⅵ期合并血小板减少及原发不孕患者，采用经腹双卵巢囊肿剔除加盆腔内异病灶电凝加肠粘连分离加美兰通液术治疗，手术过程出血较多，经积极治疗和护理，患者转危为安，现报告如下。

1病例介绍

患者，女，28岁，因痛经3年余，检查发现盆腔包块3年于2012年5月21日收住入院。入院检查：生命体征稳定，腹软，无压痛及反跳痛;妇科检查：子宫前位，正常大，固定，质中，表面光滑，无压痛;左附件可及一约直径约8 cm包块，质中，固定，无明显压痛，右附件增厚感明显，无压痛;阴道B超显示子宫前位，正常大，内膜厚0.58 cm，宫壁回声均匀，左卵巢内见7.6 cm×7.2 cm×5.3 cm囊性块，内液稠。右卵巢内见5.6 cm×3.9 cm×3.3 cm囊性块，内液稠。检查意见：子宫正常大，双卵巢囊性块(内异囊肿首先考虑)。患者4岁时检查发现血小板减少症，经血液科积极治疗，血小板无明显上升。曾行骨髓穿刺提示巨核细胞明显增多。2012年4月18日及2012年5月16日予地塞米松30 mg静脉滴注1次/d，共4 d治疗2个疗程。入院后查PLT 17×109/L、Hb 108 g/L。根据检查结果诊断双卵巢内异囊肿，原发不孕，血小板减少症。继续完善各项检查及术前准备，在患者和家属坚决要求及知情同意下，术前输血小板22 U,于5月28日全身麻醉下行经腹双卵巢囊肿剔除加盆腔内异病灶电凝加肠粘连分离加美兰通液术，术中出血多，粘连分离面及其他创面渗血明显，积极联系血站，输血小板17 U,术中热盐水纱布压迫及创面电凝速即纱填塞创面，出血渐止，患者转危为安。术中急查血常规Hb 70 g/L、PLT 6×109/L、3P阴性。术中输红细胞5.5 U、血浆260 ml。盆腔放置引流管1根，术中出血2 000 ml，术毕尿量1 000 ml，色清。右大腿外侧有7 cm瘀斑。生命体征平稳，安返病房。术后输血小板、红细胞及血浆丙种球蛋白止血、抗炎补液对症治疗。次日血常规显示：WBC 31.4×109/L、PLT 15×109/L、Hb 109 g/L、3P阴性。血生化：血钾3.28 mmol/L、CRP 12.8 mg/L，瘀斑无明显扩大，腹腔引流管引出100 ml淡血性液体予更换后引出少许暗褐色液体。本例患者内异评分为54分，Ⅵ期(卵巢型加腹膜型)。术后予达菲林抗内异治疗消除可能残留内异病灶，延迟内异复发。住院共18 d，于2012年6月8日出院。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理：由于患者年轻未生育，因此患者的心理负担较重，有焦虑、恐惧和紧张等心理问题。根据患者的心理状况,给予言语的安慰和支持,鼓励患者,树立信心并以亲切、和蔼的态度与患者交流，倾听患者的诉说，及时解答提出的问题，介绍有关盆腔子宫内异症及血小板减少的知识，以缓解患者焦虑、恐惧和紧张情绪。在护理过程中，充分发挥“共情”的作用[3]。家属是患者最重要的社会支持系统，尽可能使患者处于宽松的环境氛围中，以乐观的态度对待疾病，积极配合治疗。

2.1.2手术准备：因患者双卵巢囊肿合并血小板减少存在术中出血多、止血困难引起失血性休克危险，护士要做好抢救准备及手术前准备。完善术前的各项常规检查，做血型鉴定及交叉配血，术前输血小板，监测生命体征，建立2条静脉通道，保证患者生命安全。

2.2术后护理

2.2.1生命体征及病情观察：术后24 h予心电监护，每30分钟监测和记录生命体征1次，注意心率、血压、呼吸的变化，至生命体征平稳后停测;发热为治疗后常见反应之一，观察体温变化，每4小时测体温1次。记24 h出入量。密切观察病情变化倾听患者主诉，及时发现出血征兆。颅内出血：应注意患者的神志，有无头痛、头晕、恶心、呕吐等自觉症状;腹腔内出血：应注意观测患者有无腹膜刺激症状，有无腹痛等;胃肠道出血：应注意有无呕血、黑便等;还应注意患者有无口鼻牙龈、皮肤黏膜的出血及尿色等。密切观察各种导管是否通畅(留置导尿管、输液管道、腹腔引流管)，注意观察尿量、引流液的量、色;各种管道标识识别牌，严密观察腹部切口敷料情况。注意全身皮肤有无出血倾向，切口位置用沙袋腹带加压包扎，减少血肿及瘀斑形成。本例患者术后第4天予停导尿管，小便自解畅，无尿频尿急。同时拔除腹腔引流管，引流管切口只见少许暗褐色液体渗出。术毕右大腿外侧有7 cm瘀斑，之后无明显扩大，其他部位亦无出现瘀斑。

2.2.2一般护理：指导进食含丰富蛋白质、维生素、铁、钙等矿物质的食物。如肉类、鱼类、木耳、海带、新鲜蔬菜等。避免食用过硬、过热、刺激性强的食物，以免引起牙龈及消化道出血。保持排便通畅。本例患者术后第7天解成形便2次。

2.2.3预防感染：应用激素后机体免疫功能下降，其次美兰通液术使生殖道感染几率增加，易引起上行性或全身感染。术后遵医嘱予抗生素静脉滴注，监测患者体温、血常规变化，及时发现感染征像;术后留置导尿管72 h，观察尿量及尿色，鼓励多饮水，防止尿道感染。本例患者术后静脉滴注安可欣1.5 g，2/d加奥硝唑1.0 g，1次/d，持续8 d，术后第2天患者曾出现体温升高，但血常规检查未提示感染征兆，考虑手术后吸收热。

2.2.4丙种球蛋白的输注护理：开始应缓慢，速度为20滴/min，持续15分钟后若无不良反应，可逐渐加快滴速，最快滴速不得超过60滴/min，注意有无头痛、心慌、恶心等不良反应。

2.2.5血小板输注护理：正确输注血小板是快速止血的关键，输注前要轻摇血袋，混匀;初始15 min内以15滴/min (约1 ml/min)的速度输注，并监测血压、脉搏、呼吸、体温及渗血情况[4]。15 min后以患者可以耐受的最快速度输入，输注速度宜快，每分钟80～100滴，一次输注时间不超过半小时。本例患者未出现不良反应。术后第7天复查血常规WBC 7.7×109/L、PLT 18×109/L、Hb 116 g/L。

2.3出院指导：嘱患者出院后补充营养，合理调配膳食，注意休息，避免重体力劳动及盆浴，注意卫生，治疗后1个月禁止性生活，定期复查血CA125及甲状腺功能，每28天门诊注射达菲林1支共3~5次，做好避孕工作[5]。

3小结

盆腔子宫内膜异位症Ⅵ期合并血小板减少及原发不孕治疗上比较矛盾，血小板减少症术前升血小板治疗较困难，术中内异病灶分离面有大出血风险，甚至可能发生出血性休克，治疗上较为棘手，但本病例经积极抢救护理，结局良好，建议血液科积极治疗再考虑是否生育。护理重点为术前对患者做好心理护理，完善术前准备;术后做好一般护理，病情观察，重视感染的预防，密切注意血制品输注的不良反应，同时做好出院指导。

4参考文献

[1]夏和霞，张炜.子宫内膜异位症临床分期方法对妇女生育力的评估价值[J].实用妇产科杂志,2012,28(8):613.

[2]The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.Endometriosis and infertility[J].Fertil Steril，2006，86(4)：156.

[3]杨新会,王莲英,刘加军.共情在特发性血小板减少性紫癜患者心理护理干预中的应用[J].实用医学杂志,2011,27(23):4323.

[4]王江东,冯素萍,王荃声,等.11例血小板减少症患者行心脏直视手术的护理[J].中华护理杂志,2012,47(3):211.

[5]杨爱华,曹雅琴,祝晓玲.卵巢巧克力囊肿合并不孕手术治疗临床分析[J].天津医药,2011,39(10):966.