冠状动脉粥样硬化性心脏病直接支架置入时腺苷的心肌保护作用

　　作者：郭恒信,籍振国,韩建妙,刘刚,刘坤申　　作者单位：河北省石家庄市第三医院(郭恒信、韩建妙); 河北医科大学第一医院(籍振国、刘刚、刘坤申)

　　【摘要】 目的 探讨冠状动脉内注入腺苷在直接支架置入术中的心肌保护作用。方法 27例适合直接支架置入术的冠心病患者，随机分为对照组(14例)与腺苷组13例。将生理盐水10 ml或腺苷300 μg 1 min 内经过左或右冠状动脉口注入相应病变动脉，之后直接置入支架。测定2组患者在支架置入前及1 h后的血清磷酸肌酸激酶(CK)及其同功酶(CKMB)、肌钙蛋白I(cTnI)的峰值。结果 对照组术前与术后比较、腺苷组术前与术后比较、2组间术前、术后比较，各项心肌损伤标志物均无统计学意义(P>0.05)。结论 腺苷冠脉内注射不能减轻直接支架置入时的心肌微损伤。

　　【关键词】 冠状动脉疾病,血管成形术,经腔，经皮冠状动脉 支架 腺苷

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是一种常见病，经皮冠脉穿刺介入(PCI)治疗已成为冠心病严重血管病变时的一种常规治疗手段。但介入治疗后多有不同程度的心肌微损伤致心肌损伤标志物升高[1]。冠心病时对适宜的病变进行不预扩张下的直接支架置入不仅可以减少患者及操作者的X线照射时间，节省造影剂，更重要的是能够减少因使用球囊造成的费用增高[2]。因此，我们2004年3月至2005年12月观察了单支冠脉病变在直接支架置入时腺苷的心肌保护作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择2004年3月至2005年12月石家庄市第三医院及河北医科大学第一医院住院并行PCI的患者27例，其中男22例，女5例;年龄31～79岁。入选患者均为稳定型心绞痛，美国心脏病学会及美国心脏协会(ACC/AHA)病变分型[3]中单支血管且为A型或B型(B1及B2)冠脉病变的患者。将27例患者随机分为对照组14例与腺苷组13例。所有患者均成功直接置入支架各1枚，无并发症出现，无明显残余狭窄。2组性别比、年龄、危险因素(吸烟、饮酒、血脂、血糖、高血压)、动脉收缩压、舒张压、干预血管、血管狭窄程度(%)、病变长度(mm)、支架直径(mm)、支架长度(mm)及操作时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

　　表1 2组基本情况及介入治疗情况(略)

　　注：RCA=右冠状动脉，LAD=前降支，LCX=左回旋支

　　1.2 术前、术后用药 所有患者PCI术前3天开始口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷75 mg;手术开始时给予肝素10 000 U于动脉鞘管内注入。术后6 h拔除动脉鞘，予以低分子肝素皮下注射3～5 d;术后口服阿司匹林300 mg，每日1次，1个月后改为100 mg,每日1次，长期服用;氯吡格雷75 mg，每日1次，服用3～6个月。

　　1.3 PCI方法和冠脉内给药方法 取股动脉途径，采用Judkin's法进行冠状动脉造影，明确病变血管，若为右冠状动脉，于股静脉置入临时起搏电极达右心室，起搏频率定为50次/min。然后选择最佳体位显示病变部位，将指引导管置于相应冠状动脉开口。送导丝至病变远端，即刻予以腺苷300 μg+生理盐水10 ml(腺苷组)或生理盐水10 ml(对照组)，持续1 min冠脉内注射完毕，随后参照病变邻近部位血管选择大小合适的支架并推送支架至病变部位，加压扩张后释放支架，再次造影，仔细比较术前和术后造影片,记录有无内膜撕裂和夹层、分支血管阻塞以及靶血管血流情况等。

　　1.4 静脉血清磷酸肌酸激酶(CK)及其同工酶(CKMB)、肌钙蛋白I(cTnI)测定 通过生化自动分析仪检测术前及术后8、12、24 h静脉血浆中CK、CKMB、cTnI水平并观察其峰值。 CK、CKMB采用速率法测定，cTnI采用Beckman Coulter Access 全自动微粒子化学发光免疫分析仪通过化学发光酶免疫分析法测定。

　　1.5 超声心动图检查 所有患者于术前和术后4～5周常规行超声心动图检查,并由同一位有经验的医生测定静息状态下的左心室射血分数(EF) 值。

　　1.6 统计学分析 计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组CK、CKMB、cTnI峰值 2组术前及术后心率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但腺苷组心率术后较术前有所降低(P<0.05)。2组cTnI峰值比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组cTnI各有2例升高并超过正常的0.03 μg/L，各占该组的14.28%及15.38%(P>0.05)。见表2。

　　2.2 2组支架置入前及4周时EF比较 术后EF均比术前有明显改善(P<0.05);但2组术前、术后ET差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

　　表2 2组血压、心率、EF及心肌损伤标志物比较(略)

　　注：与治疗前比较，*P<0.05

　　3 讨论

　　冠状动脉介入治疗解除狭窄性病变时，部分患者可引起心肌微损伤，主要表现为介入治疗后心肌损伤标志物浓度升高，但一般无临床症状。在直接支架置入时，造成心肌损伤的程度更轻。Okmen等[4]研究了42例直接支架置入与49例常规支架置入的冠心病患者，发现直接支架置入组cTnI有7例升高(16.7%)，而常规支架置入组为20例(40.8%)，且2组差异有统计学意义(P<0.05)。本研究的27例患者中，术后cTnI升高4例，约占14.8%。

　　临床研究已经证明，无论是急性心肌梗死的急诊还是择期PCI治疗，腺苷都能通过触发或介导缺血预适应、发挥其心肌保护作用[3，5]。但本研究未能表明在直接支架置入时腺苷的心肌保护作用。经皮冠脉介入治疗中，心肌的微损伤与侧支闭塞、球囊扩张时间及扩张次数、冠脉病变类型有关。cTnI的升高与扩张时间、扩张次数有直接关系[6-8]。因此，常规介入治疗中，冠脉损伤相对严重，心肌缺血时间长，并发症增加，腺苷可以充分发挥其心肌保护作用。而直接支架置入时，一般选择无严重钙化、无弯曲、无闭塞、病变不长的相对简单病变，无需球囊预扩张，病变处的内膜撕裂、夹层发生率较低，致使病变冠脉内膜及心肌损伤程度轻微。另外，直接支架置入时，以炎性反应为主，可引起多个炎症因子的升高[9]。国内研究表明，直接支架置入时，仅有C反应蛋白的术后升高，不表现心肌损伤的标志物升高[10]。因此，腺苷此时并不能发挥与缺血预适应有关的心肌保护作用。本研究中，直接支架置入后，腺苷组与对照组都未出现有意义的心肌损伤标志物的升高也证明了这一点。

　　【参考文献】

　　1 Saadeddin SM, Habbab MA, Sobki SH, et al. Biochemical detection of minor myocardial injury after elective, uncomplicated, successful percutaneous coronary intervention in patients with stable angina: clinical outcome. Annals Of Clin Bioch, 2002, 39:392397.

　　2 韩雅玲，荆全民，王守力，等. 直接冠状动脉支架置入术的前瞻性临床研究. 中华心血管病杂志，2002，30：265268.

　　3 ACC/AHA Task Force. Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures. J Am Coll Cardiol, 1988,12:529545.

　　4 Okmen E, Cam N, Sanli A, et al. Effects of direct stent implantation and conventional stent implantation on minor myocardial injury. Angiology, 2004, 55:485491.

　　5 Marzilli M, Orsini E, Marraccini P, et al.Beneficial effects of intracoronary adenosine as an adjunct to primary angioplasty in acute myocardial infarcton.Circulation, 2000,101:21542159.

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　　7 Tan HC, Lim YT, Rosli TL, et al. Direct stenting compared to conventional stenting in diabetic patients undergoing elective angioplasty for coronary artery disease (DECIDE): A multicenter, open label, randomized, controlled efficacy study. Am Heart J, 2004, 148:10071011.

　　8 William W, Stefan V, Ganesh M, et al. Angiographic, intravascular ultrasound, and fractional flow reserve evaluation of direct stenting vs. conventional stenting using BeStent2 in a multicentre randomized trial. Eur Heart J,2005,26:18521859.

　　9 Deby C, Lamy M, Pierard L, et al. Early release of neutrophil markers of activation after direct stenting in patients with unstable angina. Coron Artery Dis, 2005,16:5965.

　　10 王军，杨志健，朱铁兵，等. 直接支架术对冠心病患者C反应蛋白及肌钙蛋白I的影响. 南京医科大学学报自然科学版，2003，23：621622.