口服降压药物治疗高血压病疗效与注意事项

　　作者：杨毕军,黄键,钟安军,何开进,刀成江　　作者单位：解放军第62医院，云南 普洱

　　【关键词】 高血压病,药物治疗,医嘱依从性 心理干预

　　高血压病的发病随年龄增长而增加，60岁以上人群高血压病患病率超过50%。高血压病防治用于降压治疗的一线药物，主要有利尿药、钙拮抗药、β受体阻滞药、血管紧张转换酶抑制药(ACEI)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体拮抗药及α1受体阻滞药等。现就各类口服降压药物治疗高血压病的的效果及主要事项作一综述。

　　1 各类口服降压药特点

　　1.1 利尿药

　　迄今为止，利尿药始终被例为一线抗高血压药物，主要以氢氯噻嗪和吲哒帕胺为代表用药，其降压机制主要与调节肾脏水盐代谢和入血管作用有关。对大多数无并发症的高血压病人，噻嗪类利尿药单独或与其他抗高血压药物合用均能有效降压，并减少心脑血管事件的发生;除非存在强适应证，噻嗪类利尿药应作为抗高血压的首选药物，该药降低收缩压比舒张压更显著，故在单纯收缩期高血压的治疗中亦作为首选，尤其适用于合并心力衰竭、水肿等需要适当排水利尿者。但长期应用可引发低血钾，对左室肥厚者易诱发异位节律和猝死，并可降低糖耐量，诱发胆固醇及三酰甘油短期升高和高尿酸血症等，由于这些并发症时有发生而限制了它的应用范围。

　　1.2 钙拮抗药

　　该类药物可降低周围血管阻力，并对新产生的和早期的动脉粥样硬化有一定阻止和延缓进展作用，是目前报道最多的可改善血管内皮功能的降压药物;同时可增加心肌供养，逆转左室肥厚和向心性重构改善心肌纤维的收缩和舒张功能。

　　临床应用已表明钙拮抗药在治疗高血压病和预防其并发症中的作用与地位，其降压治疗可以降低病人心脑血管事件，尤其是脑卒中的发生与病死率。这类药物的突出优点是降压过程中减少心、脑、肾等重要生命器官的血流量，对血糖、血脂等代谢无不量影响。目前普遍认为短效二氢吡啶类具有快速吸收和快速消除的特点，这种“药物倾泻现象”可反向性激活交感神经，导致心率增快和血管过度扩张，引起血流动力学的间隙性并化。增加各种心血管疾病及死亡率，继而发生一系例不良反应，近年来研发的长效二氢吡啶钙拮抗药由于其良好的谷峰比，能稳定地控制血压和血压波动，减少心血管事件的发生，同时对心肌收缩力和房室传导功能影响很小，不良反应少，服药顺应性好。

　　1.3 β受体阻滞药

　　此类药物能对抗儿茶酚胺类物质，减慢心率、减轻心血管张力，并抑制肾素释放而发挥降压作用，对高动力状态者疗效更佳。但因其潜在的负性作用，可产生心动过缓、房室传导阻滞，使心肌收缩力受抑制，从而加重变异性心绞痛诱发直立性低血压，并影响肺功能，引起肢端循环障碍及糖耐量减低，血中低密度脂蛋白、三酰甘油升高等。且单纯收缩高血压具有低肾素、低交感活性特点，故对单纯收缩期高血压病的降压效果远不如对年轻高血压病病人的效果好。然而，各种选择性β受体阻滞药的不良反应已明显减少，并可通过降低交感活性减慢心率，使心室舒张期延长，增加冠脉血流，降低外周阻力以减少心肌耗氧，从而延缓心绞痛发作和增加运动量，使心肌梗死后病死率下降，因此，对合并有心绞痛、心肌梗死的血压病人将更有益[1]。

　　1.4 ACEI 这类药物通过抑制血管紧张转化酶使血管紧张素Ⅱ生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，抑制交感功能减少儿茶酚胺分泌，在有效降压的同时，改善动脉顺应性和心室舒张功能，延缓糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全病人的病情进展。一项对高血压伴糖尿病病人的对照研究表明，ACEI能有效预防心血管并发症特别是心肌梗死的发生，效果优于钙拮抗药。因它具有降压作用以外的靶器官保护作用和阻断产生高血压机制中的“神经内分泌”机制，使ACEI在JNC7中被例为最重要的降压药物，具备6个强适应证，即心力衰竭、心肌梗死、高危冠心病、糖尿病、慢性肾疾病和预防脑卒中复发，有研究提示，ACEI在高血压治疗中能有效降压而心率和心排血量无明显变化，少有直立性低血压发生，非常适合于老年人，尤其是伴有糖尿病、心力衰竭及肾脏损伤有蛋白尿的单纯收缩期高血压病病人[2] 。

　　1.5 AngⅡ受体阻滞药

　　此类药物通过对血管紧张素Ⅱ AT1受体的拮抗药作用，能更完全地阻断血管紧张素Ⅱ的作用，理论上对心血管疾病的效果优于ACEI，很少出现咳嗽等不良反应，已被WHO/ISH及JNC7列为高血压病一线用药。研究表明，血管紧张素II拮抗药具有与ACEI相类似的抗动脉粥样硬化、抗蛋白尿效应，能够有效逆转左室肥厚，并增加尿酸的排泄[3]，对高血压伴心力衰竭、糖尿病和慢性肾病具有强适应症，目前，该类药物主要用于不能耐受ACEI不良反应病人的替代治疗。

　　1.6 α1受体阻滞药

　　此类药物可通过阻断血管平滑肌突触后α1受体，而对抗去甲肾上腺素的缩血管作用降低血压。新的α1受体阻滞药如特拉唑嗪、多沙唑嗪等，由于半衰期较长，每天给药1次，可在24h内平衡降压，此类药物几乎不改变肾小球滤过率及肾血流量，可安全的应用于严重肾性高血压，且能增加胰岛素敏感性，改善血脂代谢及减轻前列腺增生病人的排尿困难症状。但由于其严重的直立性低血压及心悸、眩晕等不良反应，限制了在高血压病病人中的应用。

　　2 高血压病伴并发症的用药选择

　　2.1 高血压病伴左心室肥厚

　　是由于血流动力学和神经体液因素所致，治疗首选血管紧张互转换酶抑制药+利尿药，并限盐，减轻体重。

　　2.2 高血压病伴冠心病或心肌梗死

　　首选β受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药、钙拮抗药。避免降压过快引起反射性心动过速。

　　2.3 高血压病伴心力衰竭

　　首选血管紧张素转换酶抑制药加螺旋内酯类利尿药，不宜用钙拮抗药、β受体阻滞药，也不宜用于重度心衰病人。

　　2.4 高血压合并高脂血症

　　首选减轻体重，限制热量，加强体育锻炼等方法，药物可用α1受体阻滞药，降低总胆固醇，增加高密度脂蛋白;或选用血管紧张素转换酶抑制药、钙离子拮抗药等。

　　2.5 高血压病伴脑血管病

　　急性缺血性脑卒中不宜降压太低，出血型脑卒中应紧急降压。脑梗死溶栓治疗时慎用静脉降压药。病情稳定时选用尼莫地平。

　　2.6 高血压病合并肾脏病变

　　可选用钙离子拮抗药或血管紧张素转换抑制药双通道排泄的贝那普利、蒙诺。如内生肌酐清除率小于30ml/min不宜使用血管紧张素转换酶抑制药。

　　2.7 高血压病伴哮喘、慢性支气管炎、肺气肿

　　可选用钙通道阻断药，不宜使用、β或α1受体阻断药。以免加重哮喘。

　　2.8 高血压病合并糖尿病

　　首选血管紧张素转换抑制药，如单种药物疗效欠佳可与钙通道阻断药合用，也可以合用α1 受体阻断药，以改善脂质水平和胰岛素敏感性。不宜应用大剂量利尿药和β受体阻断药。总之，高血压病须终生治疗，血压控制平衡后，可逐步减少服药次数和剂量，在试行减少时应监测血压。

　　3 降压治疗中的心理干预与健康指导

　　3.1 高血压病的心理干预

　　社会因素造成的不良刺激，长时间、强烈和反复的精神紧张、焦虑、忧愁和烦恼，使病人大脑皮质兴奋和抑制过程发生紊乱，皮质对下丘脑和延髓等处的血管运动中枢调节失常，血管收缩、神经冲动占优势，引起小动脉紧张度增高，血压升高;微血管发生适应性改变，管壁增厚，周围血管阻力增高，血压继续上升。故人们认为是由于许多应激环境因子作用于交感神经系统，使敏感的个体产生高血压[4]。

　　在心理和社会水平上的干预、治疗高血压，要达到以下3个目标：(1)帮助病人消除致病的心理、社会因素;(2)矫正由应激源引起的生理反应，以减轻对躯体器官的冲击;(3)设计适当的诊疗方案，降低机体器官对心理、生理反应的脆弱程度。常用的方法有放松疗法、生物反馈疗法、气功疗法、行为矫正、音乐疗法、环境疗法、运动疗法等。

　　3.2 加强教育健康

　　健康教育是提高医嘱依从性的重要措施，也是增强健康意识和防病能力的主要手段，医师应教育病人对疾病的治疗要有乐观的态度、良好的生活方式、有益的 运动、充足的睡眠和掌握注意事项等。让病人了解高血压病发展及预后的基本影响因素，防止人为的血压波动。健康教育可使病人走出对高血压病认识的几个误区：(1)以自我感觉来估计血压的高低。高血压病病人症状的轻重与血压高低程度不一定成正比，这是因每个人对血压高低的耐受性不同，而且脏器损伤程度与血压的高低也不完全相关，病人总凭自我感觉估计血压的高低是错误的。正确的做法应是定期测量量血压，每周2次。(2)血压开始降低即停药。这样会使血压出现人为的波动，正确的方法是用药后血压下降，采用维持量继续服药或在医师的指导下将药物进行调整，可以增减药物品种或服药剂量，而不应自行停药。(3)降压过快、过低。一些病人希望血压降得越快越好，这种认识是错误的。因为血压降得过快或过低会使病人感到头晕、乏力，还可绣发脑血栓形成等。降压的原则应的缓慢、持久和适度，目前降压目标趋向于降到最大耐受程度，但是发生高血压危象时除外。

　　3.3 生活习惯的改善

　　(1)合理膳食 饮食治疗是非药物治疗的关键。高血压病病人的饮食治疗应根本国人的膳食特点，做到控制体重、限盐、禁酒、补充对血压有保护作用的营养素、保持合理的膳食结构。具体建议是[5]：①将膳食中盐控制在每天7g以下;②增加含钾、钙、镁丰富的蔬菜、水果及豆制品;③控制膳食中的脂肪及过多的谷类，使体重指数保持在26以下;④增加禽类、鱼类等含蛋白质丰富而含脂肪低的动物性食物;⑤提倡每天牛奶250g，鸡蛋少于4个/周;⑥最好不饮酒或每天酒量小于20g。(2)科学运动 科学的运动有以下作用：①可以降低交感神经张力，使儿茶酚胺释放减少或敏感性下降;②引起血管顺应性改变和压力感受器敏感性的增加，导致总周围阻力的下降;③降低血浆肾素和醛固酮浓度，减少肾素-血管紧张素-醛固酮系统的血管收缩和钠水潴留作用;④长期运动可消除高血压病的某些危险因素，如降低血脂、血液黏滞度和体重等。

　　【参考文献】

　　[1]胡大一，马长生.脏病学实践2003-新进展与临床病例[M].北京：人民卫生出版社，2003.12.

　　[2]袁洪，杨侃.高血压[M].北京:人民卫生出版社.

　　[3]徐红新，李庚山，李建军等.氯沙坦对动脉粥样硬化消退作用的初步观察[J].中华心血管病杂志，2002，30(8)：496-498.

　　[4]马文元.全科医生心理治疗手册[M].北京：人民卫生出版社.2002.12.

　　[5]陈宇，王风艳.戒烟降血压[J].中国乡村医生，2001.(8)：