规范化治疗85例Ⅱb~Ⅲb期宫颈癌的疗效观察

[摘要]目的：对85例Ⅱb~Ⅲb期宫颈癌患者给予规范化抗肿瘤治疗，并进行临床分析。方法：应用瑞典ELEKTA医用直线加速器和192Ir后装治疗机对85例宫颈癌患者行根治性放疗及同期应用顺铂化疗，其中Ⅱb期32例、Ⅲa期19例、Ⅲb期34例。结果：Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb期3年生存率分别为969%、947% ，912%;放射性直肠炎、放射性膀胱炎及盆腔纤维化发生率分别为941%、235%和235%。结论：高剂量率 192Ir后装腔内治疗联合三维适形放疗,并同期化疗治疗宫颈癌疗效肯定，并发症少，近期疗效满意，是治疗宫颈癌的主要手段，规范化治疗使患者受益最大。

[关键词]宫颈癌;后装治疗;三维适形放疗;3年生存率

宫颈癌是女性最常见的生殖道恶性肿瘤，约占女性生殖系统恶性肿瘤的一半，严重威胁着妇女的身心健康。宫颈癌的治疗目前已比较规范，放射治疗及后装治疗已成为是治疗中晚期颈癌的主要治疗手段。调强放疗和三维后装治疗已是宫颈癌治疗的发展趋势。我院地处云贵高原，人民生活水平普遍较低，是宫颈癌的高发区，通过多年的努力，我院宫颈癌的治疗已走上了规范化道路。按照2006年FIGO宫颈癌临床治疗指南，回顾我科2007年6月~2009年6月期间85例Ⅱa~Ⅲb期宫颈癌患者接受三维适形放疗联合192Ir高剂量率后装腔内治疗，并行同期化疗，取得了令人满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：85例患者均为我院初诊住院患者，年龄24~79岁，平均年龄405岁。其中鳞状细胞癌78例，占9177%，腺癌6例，占706%，腺鳞癌1例，占117%。

1.2临床分期：按国际妇产科联盟(FIGO)分期法(1994蒙特利尔)：Ⅱb期32例、Ⅲa期19例、Ⅲb期34例，Ⅲb期以上患者未在本次分析之列。

13治疗方法：全部85例患者均采用三维适形放疗和腔内近距离照射治疗，联合顺铂同期化疗。放疗前行模拟定位CT增强扫描，并勾画靶区：宫颈肿物及外周侵犯区为肿瘤靶区(GTV)，宫旁肿大淋巴结为GTVnd;CTV为临床靶区：包括了子宫、宫颈、宫旁组织及盆腔淋巴结引流区;阴道根据受侵犯情况进行勾画，从上1/3到整个阴道;PTV则在CTV基础上外扩5~6 mm。处方剂量45 Cy~50 Gy/45 W~5 W，常规分割每周5次，每次180 y~20 Cy。放疗期间每周至少一次妇科检查，随时了解宫颈肿物变化情况，根据肿瘤消退情况决定患者是否在放疗量达40 Gy时重新行CT扫描，肿瘤缩小明显时，重新给予勾画靶区，重新做新的计划。腔内后装应用高剂量率 192Ir作为放射治疗源，一般在外照射2~3周后开始，此时宫颈肿物多数已缩小，宫颈口显露，利于行宫腔探查。个别宫腔探查困难者，则推迟后装治疗，继续照射至4周后待肿瘤缩小，同时行盆腔MRI检查了解肿物变化及宫体与阴道的关系，再给予行宫腔探查，所有患者均能成功完成探查，完成剂量优化。后装治疗每周1~2次，每次A点4 Gy/次，2次/周，6 Gy/次，1次/周，后装治疗当天不做外照射;采用国产高剂量率192Ir遥控后装机，宫腔和阴道内同时进行，A点总量为30~35 Cy;B点剂量约为5~6 Gy。后装治疗患者常采用一种相对固定舒适姿势，这样放射源衰减时，能够长时间耐受这种姿势，最大限度减少误差。每次后装治疗时均重新探查宫腔，变动大者，给予重新做计划，为防止膀胱、直肠、尿道的放射性损伤，在施源器放置好后，给予用纱布填塞阴道，尽量拉开膀胱、直肠与放射源的距离。同时填塞纱布可使施源器更加固定，减少了误差的发生。

盆腔淋巴结有转移者，另行宫旁转移侧外照射加量，避开小肠，总共加量10 Gy。所有后装及外照射患者在治疗前 均要求排尿排便。所有患者放疗期间坚持给予阴道冲洗，放疗结束后仍要求患者在家自行冲洗。所有患者均需取出腔内节育环，经妇科会诊，有困难者，不做强行取环。

1.3.1治疗剂量：体外和腔内照射A点总量为75~80 Cy，B点总剂量55~70 Gy，总治疗时间6~8周。

1.3.2同期化疗：化疗药物采用顺铂，剂量25~40 mg/m2，静脉滴注，1次/周，共计4~5次。

1.4观察方法：85例宫颈癌患者入院时均行妇科检查，确定分期，行盆腔MRI,或增强CT扫描了解肿瘤外侵情况，腹部B超，肺部CT，浅表淋巴结彩超，泌尿系造影等辅助检查。

1.5疗效观察：治疗结束后定期进行腹部B超检查或盆腔MRI/CT检查，观察肿瘤变化情况，以评价疗效。分别交代患者于治疗结束后每隔1个月、3个月、半年、1年、3年返院定期复查胸片、B超、盆腔MRI等了解肿瘤有无复发转移，所有患者均给予建立门诊档案，记录患者诊断、治疗、病情变化及各项检查资料。定期电话随访患者，动态了解患者情况。

1.6疗效判断标准：每周查血常规1~2次，了解放化疗毒副反应，毒副反应按WHO分级标准评价。近期疗效：①完全缓解(CR)：为治疗结束后1个月宫颈肿块完全消失;②部分缓解(PR)：为治疗结束后1个月宫颈肿块完全缩小50%以上;③疾病稳定(SD)：治疗结束1月后宫颈肿块缩小未超过50%或增大未超过25%，至少维持4周;④病变进展(PD)：为治疗结束1月宫颈宫颈肿块增大超过25% 或出现新病灶。总有效率=CR+PR。

1.7不良反应

171近期反应：①全身反应：头昏乏力，食欲不振，腰盆部疼痛等;②直肠反应：大便带血，里急后重，排大便时疼痛，肛周不适，不能端坐;③膀胱反应：尿频、尿急、尿痛，尿中带血，排尿困难，排尿不尽，便后不适;④血液毒性反应：白细胞、红细胞、血小板变化，肝肾功能等。

172远期反应：放射性直肠炎、放射性膀胱炎、盆腔纤维化(继发输尿管梗阻及淋巴管梗阻，引起下肢水肿，治疗较困难)。

1.8统计学方法：采用SPSS 130统计软件对数据进行分析。采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P<005为差异有统计学意义。

2 结果

2.1所有随访病例随访时间为40~64个月，均完成3年随访，随访中有5例死亡，其中包括Ⅱb期1例，Ⅲa期1例和Ⅲb期3例;另有4例患者出现远处转移并肾积水，目前仍在治疗观察中。所有患者均未失访。

2.2各期生存率：Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb期三年生存率分别为969%(31/32)、947%(18/19) 、912%(31/34)%;病例放射性直肠炎、膀胱炎和盆腔纤维化的发生率分别为941%、235%和235%;各期之间3年生存率比较差异无统计学意义(P>005) 。各期治疗疗效具体见表2。

2.3不良反应：详见表2。

表185例IIb-IIIb期宫颈癌放化疗效果(例)

时期例数CRPRSDPD缓解率(%)Ⅱb3230110969Ⅲa1916210947Ⅲb3425522882

表2各期宫颈癌远期期不良反应观察表(例)

不良反应Ⅱb期Ⅲa期Ⅲb期放射性直肠炎332放射性膀胱炎011盆腔纤维化011

3 讨论

宫颈癌是妇科肿瘤中最为常见的恶性肿瘤，多数患者来自乡村。一旦确诊，就应给予最经济有效的治疗方案，近年来肿瘤医师与妇科医师已基本达成一致意见：规范化的治疗能使患者得到最大的受益，特别是妇科医师逐渐改变了治疗理念，使更多的宫颈癌患者得到最恰当的治疗。宫颈癌对放射线属中度敏感的肿瘤，加上其远处转移相对较少，其放疗疗效好[1]。宫颈癌放疗具有天然的优势，其自然腔道阴道与宫腔，便于腔内放疗。放疗除对宫颈癌疗效高外，其适应证也广，可用于临床各期患者。早期宫颈癌放疗与手术的疗效相仿。临床上IIb期以上的患者主要采用放射治疗联合化疗为主的综合治疗。晚期患者即使不能根治，放疗也有很好的姑息价值，可减轻症状，延长生命。目前放疗技术的进步已使宫颈癌治疗有了很大的进步。在一定程度上可使部分患者得到根治。采用同期放化疗提高了宫颈癌治疗效果。目前观点一致认为同期放化疗疗效优于单纯放疗和单纯化疗。Twisggs证明顺铂可增加缺氧状态下细胞的放射敏感性;此外顺铂亦有阻止亚致死损伤细胞的修复[2-4]，从而提高放疗疗效。几个大型随机对照研究显示了宫颈癌同期放化疗在提高生存率方面具有优势。循证医学已证实同步放化疗是中晚期宫颈癌的最佳治疗[5-7]。本组病例以顺铂为基础的同期放化疗可使929%的患者受益，3年生存率为941%，其中死亡率为59%;5例死亡患者为腺癌1例，鳞癌4例。本组患者发生放射性直肠炎，放射性膀胱炎及盆腔纤维化的发生较其他报道低[8-9]，说明一味追求高剂量治疗宫颈癌会使相当部分患者承受放射损伤带来的痛苦，严重降低的患者的生活质量。

综上所述，宫颈癌是妇科肿瘤中最为常见的恶性肿瘤，对于中晚期宫颈癌，同期放化疗不仅能取得好的近期临床疗效，而且远期疗效也令人满意，值得在临床上推广应用。笔者也注意到分期越早肿瘤治疗疗效越好，相反，则疗效越差，预后越差。本组患者生存率均略高于同期各项报道，充分说明我们的治疗是有效的。

目前临床上肿瘤治疗比较混杂，宫颈癌患者能够得到规范化的治疗，是所有医务人员及患者所期望的。

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