22例晚期产后出血临床分析
发表时间：2009-07-06 浏览次数：486次
作者：崔虹 李秀芬 王 冶 作者单位：136200吉林省辽源市妇婴医院
【摘要】 目的：寻找导致晚期产后出血的原因。方法：对22例晚期产后出血患者的临床资料进行回顾性分析。结果：发现晚期产后出血原因主要是胎盘胎膜残留，其次是子宫复旧不良、产褥感染、剖宫产切口裂开，发生时间以产后2周以内占多数。结论：晚期产后出血可导致病人休克甚至危胁生命，采用清宫术、宫缩剂及抗感染等对症治疗，1例行子宫切口清创修补术，均获全部治愈。
【关键词】 晚期产后出血 分娩 子宫复旧不良 胎盘胎膜残留
分娩24小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血。由于出血过多，常导致严重贫血和失血性休克，甚至危及产妇生命。现就我院1996年1月～2006年1月的晚期产后出血22例患者的临床资料进行分析，探讨其发生的原因及预防措施。
资料与方法
一般资料：本组中，年龄22～36岁，平均26岁；其中初产妇19例，经产妇3例，人工流产史者6例。22例患者均为足月妊娠，占同期住院分娩总数的0.22%（22/10036例），占同期产后出血病例9.32%(22/236)。伴重度贫血11例，失血性休克3例。
诊断标准：晚期产后出血尚无统一的诊断标准，本组病例选择的标准为：产后24小时以后至少有一次性大量出血或持续、间断出血至500ml以上者。本组病例出血500～3500ml。 晚期产后出血的原因：胎盘胎膜残留12例，其中阴道分娩11例，剖宫产1例，子宫复旧不良7例，其中阴道分娩3例，剖宫产4例，产褥感染2例，均为阴道分娩，剖宫产切口裂开1例。
出血原因与出血量及出血时间的关系：12例胎盘胎膜歼留平均出血量966ml，出血时间为产后6～14天，7例子宫复旧不良，平均出血量746ml，出血时间为产后10～22天。
产褥感染2例，平均出血量530ml，出血时间为产后3～10天。
剖宫产切口裂开出血量3500ml，出血时间为产后16天。
结 果
本组12例行清宫术，病理报告：胎盘残留1例，胎膜残留12例。对清宫术后及子宫复旧不良的19例患者均采用麦角、催产素、止血药、抗生素及米索前列醇等对症治疗，获得满意的治疗效果。剖宫产术后子宫切口感染裂开引起反复大出血1例，行子宫切口清创缝合术后治愈。本组22例晚期产后出血的患者，经过治疗均获治愈。
讨 论
发病率：本组产后出血者占同期分娩总数的0.22%，其中前5年14例，后5年8例，呈下降趋势，这与近年来重视第3产程的处理，特别是对产时出血、米索前列醇的应用、对胎盘胎膜的仔细检查、子宫切口的选择和子宫切口缝合方法的改进等因素有关。
出血原因：本组最主要的出血原因是胎盘胎膜残留，共12例，占54.54%，其中以阴道分娩者居多，剖宫产分娩者因在直视下取出胎盘故胎盘残留的可能性小。其次是子宫复旧不良，7例，占31.18%，剖宫产4例，阴道分娩3例。由于胎盘胎膜残留而引起的产后出血，多发生在产后第6～14天，平均出血966ml，仅次于子宫切口裂开引起的反复大出血，居第2位。产后10天左右残留的胎盘胎膜部分发生变性、机化，脱落后暴露基底部血管而引起大出血。胎盘残留绝大多数与第3产程处理不当有关，第3产程切忌用手强行牵拉脐带，或用钳子钳取胎盘，以免造成盘胎胎膜残留，如胎儿娩出后15分钟尚无剥离征象，应行人工剥离胎盘术，术后应仔细检查胎盘胎膜是否完整，对剖宫产手术亦应重视检查胎盘胎膜是否完整。本组剖宫产有1例发生胎盘胎膜残留，应引以为戒。当胎盘娩出后怀疑有胎盘胎膜残留时，应即刻行清宫术。预防因此原因引起的晚期产后出血，尽量避免人工流产及宫腔操作以防分娩时胎盘粘连及残留。若发现胎盘不全则及时清宫，对产后原因不明出血者也应清宫。
本组胎盘附着部位子宫复旧不良7例，出血发生在产后10-22天，平均出血量713ml，这与胎盘面积过大、多胎妊娠、子宫内膜炎等因素有关，应针对不同病因采取相应的防治方法。在产后应及时应用宫缩剂，早期下床活动，坚持母乳喂养，以刺激子宫收缩，加强分娩期和产褥期护理，防治产褥感染也是非常重要的，应引起重视。
剖宫产术后切口裂开：剖宫产术后子宫切口裂开多发生于手术后第2周。本组发生1例，发生在术后第16天，系子宫切口感染、裂开。出血相对较少时，给予密切观察，以保守治疗为主，选择手术应慎重，因剖宫产术后可能合并感染，手术风险较大。但是经缩宫、抗感染、止血等保守治疗无效，发生反复大量出血伴失血性休克，经抗休克及子宫切口清创缝合术而治愈。剖宫产子宫切口裂开多发生在子宫下段横切口的两端，局部感染、坏死致肠线脱落，血管开放而引起大出血。为防止子宫切口撕裂而损伤较大血管，子宫切口长度以10cm左右为宜，且切口不能偏向一侧，一旦遇有较大血管损伤时要缝扎止血，切口缝合不宜过密，特别要注意切口两角的缝合。子宫切口的选择也影响切口愈合，若子宫切口过高，胎儿娩出后，由于子宫体下部的收缩及缩复功能弱，切口上下缘厚薄不一，影响切口愈合，若子宫切口过低，切口下缘局部血运不良，组织愈合能力差，也能导致切口愈合不良。
通过实践我们体会到，因胎盘胎膜残留引起的晚期产后出血，行清宫术多能奏效。刮出物送病理检查，清宫既可以明确诊断，又是止血的有效措施。刮宫术前、术中及术后常规使用宫缩剂及抗生素，但剖宫产术后行此术有引起子宫穿孔的危险，但只要诊断准确（术前行彩超检查）术前补液输血，应用宫缩剂，在彩超监视下清宫，器械进出宫腔时沿子宫后壁，操作轻柔，可避免损伤子宫切口部位，均能获得满意的治疗效果。
【参考文献】 1 乐杰.妇产科学.第6版：北京：人民卫生出版社，2004.
