宫角部妊娠破裂误诊1例
发表时间：2009-08-14 浏览次数：491次
作者：朱玉华 刘德俊 作者单位：443100湖北宜昌市窑湾乡卫生院
【关键词】 宫角部 妊娠破裂 误诊
典型病例
患者，19岁，孕2产0，未婚，因“停经75天，要求终止妊娠”来院就诊。患者平素月经规律，2006年8月行人工流产1次。末次月经2008年12月2日，停经40余天出现早孕反应，自行在家行尿HCG检查为阳性。因未婚今来院要求终止妊娠，门诊B超示：宫内早孕(宫腔内可见约3.3cm×3.3cm孕囊，其内见胎儿顶臀长约2.5cm)，双侧附件未见异常。妇检：外阴已婚未产型；阴道：软、畅，分泌物少，无异味；宫颈：光滑；子宫：前位，增大约孕2个月余大小，无压痛，活动可；附件：双附件区未触及异常。经检查无异常后在门诊行药流术。口服米非司酮2天后无腹痛及腹胀，无阴道出血等，2009年2月19日7：30在家口服米索前列醇片后30分钟，患者出现明显的腹痛，呈持续性，阴道出血量多，似月经量，经卧床休息后不能缓解，于10：30左右由患者家属扶入院。查体：体温36.9℃，脉搏80次/分，呼吸25次/分，血压110/78mmHg，神志清楚，痛苦面容，面色苍白，心肺未闻及异常，腹平，腹肌稍紧，下腹部压痛(+)，反跳痛(+)，移动性浊音(-)；妇检：阴道口有中等量血液，其内似有“绒毛样”组织，宫颈摇举痛(+)，子宫增大如孕2个月余，质软。急查血常规示：Hb 116g/L，RBC 3.74T/L，WBC 4.1G/L，BPL 120g/L。考虑药流不全引起的腹痛及阴道出血，因患者要求行无痛清宫术。故在静脉复合麻醉下行清宫术，术前给予吸氧、心电监护，建立静脉通道，手术按常规操作进行，术中探查宫腔约9.5cm，子宫右侧角稍深约11.5cm，吸刮宫腔正中无明显组织，于子宫右侧角吸出绒毛组织，术中行宫颈注射缩宫素10U，并静滴10U缩宫素，术后子宫收缩好，阴道出血量少，术后探查宫腔约8.5cm，术后检查刮除物可见绒毛组织，术毕即唤醒患者后，在手术室观察半小时，在观察过程中发现患者精神极差，面色苍白，血压90/60mmHg，且逐渐下降，心率102次/分，节律尚齐，各瓣膜区未闻及异常，双肺未闻及异常，腹部稍隆起，腹肌稍紧张，压痛及反跳痛明显，移动性浊音(+)，急查血常规90g/L。追问病史，患者在入院前2天被人踢中腹部，考虑有腹腔内出血：①子宫穿孔 ②脾破裂。立即建立两条静脉通道，补充血容量，并急转上级医院。上级医院立即行后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血约5ml，上级医院考虑为腹腔内出血：①残角子宫妊娠，②子宫穿孔。急诊入手术室行剖腹探查术。术中见子宫右侧角部可见约3.0cm×3.0cm长形裂口，并有活动性出血，部分大网膜与右侧输卵管粘连，左侧输卵管闭锁，遂修剪右侧宫角部破口后行子宫右侧角部修补术。术后行抗炎、止血、抗贫血治疗，术后3天转入我院，术后9天腹部切口甲级愈合，尿HCG(-),术后10天痊愈出院。出院诊断：宫角部妊娠破裂；宫角部妊娠破裂修补术后；失血性贫血；慢性盆腔炎。
讨 论
宫角妊娠属少见部位妊娠之一，一般依靠B超协助诊断。其特征：一是病变侧宫角明显增大突出，与另一侧不对称；二是宫腔内膜回声与宫角部包块有一定连续关系。由于医院诊断技术不一，B超诊断符合率20%～70%，因而单纯依靠B超易造成误诊。
虽然宫角妊娠罕见，且多在妊娠早期因治疗或破裂而终止，故对于妊娠期急腹症患者，在排除他科急腹症后仍不能明确病因者，应考虑到宫角妊娠破裂致腹痛可能，及时行剖腹探查术，争取手术时机，减少失血量及其他的并发症，避免不良后果的发生。
该患者在口服米索前列醇片后出现明显的腹痛很可能已经出现破裂，当时腹痛未引起临床医师的重视，单纯的以“药流不全”而行无痛清宫术，术中患者由于静脉复合麻醉处于昏睡状态，故不能准确地观察到患者的面部表情，术后唤醒患者后发现精神极差，表情淡漠，面色苍白，神志清楚，血压下降，心率增快，腹部稍隆起，腹肌稍紧，有明显压痛及反跳痛，且发现阴道出血量与休克症状不符，血红蛋白进行性下降，阴道后穹隆穿刺抽出不凝血，考虑腹腔内出血，即急行剖腹探查术，术中得以明确诊断。此病例虽然少见，但如果观察病人仔细，结合仔细的临床查体和辅助检查，是能够明确诊断，争取手术时机，减少失血量。
总结对其误诊的原因如下：对于＞49天的行药流的患者，需住院观察，以便更好的了解病人的情况。对于药流术后需行清宫术的患者，尽量不行无痛清宫术，因在麻醉状态下，患者处于昏睡的状态，手术过程中易掩盖病情，不能准确的观察病人，忽略最有价值的症状及体征，从而延误病情或者导致误诊。临床诊断思路较单一，只从此病的角度出发，考虑问题不全面，对病史采集不仔细，过分依赖辅助检查。
【参考文献】 1 肖建平.成功救治晚期宫角妊娠1例.实用妇产科杂志,2006:1003，6946.
2 王德智,石一令.中国妇产科专家经验文集.第1版.沈阳出版社,2006.
