急诊经皮冠状动脉介入、溶栓治疗对急性心肌梗死的疗效对比分析
发表时间：2012-03-16 浏览次数：434次
作者：潘港,徐细平,冯小坚,龙胜春,徐晓艳,罗 作者单位：湖南省岳阳市一人民医院心内科
【摘要】目的 分析经皮冠状动脉介入治疗与静脉溶栓治疗急性心肌梗死的疗效并进行比较。方法 2006年1月至2008年1月间收治的60例急性心肌梗死病人，进行非随机分组，介入治疗组30例，静脉溶栓组30例，比较分析两组病人ST回落情况、再通率、死亡率、心血管事件发生率和心功能情况。结果 经皮冠状动脉介入治疗组ST回落明显较静脉溶栓组迅速，无论是降低死亡率、提高再通率，还是减少心血管事件发生率及心功能改善方面均明显优于静脉溶栓组。 结论 急性心肌梗死病人采取经皮冠状动脉介入治疗，能及时有效的开通梗死相关动脉，挽救濒死的心肌，改善心功能，降低死亡率，是此种疾病的首选治疗方法。
【关键词】 心肌梗死,经皮冠状动脉介入治疗,静脉溶栓治疗
急性心肌梗死治疗的关键在于及时、有效、持续地开通梗死相关动脉，实现再灌注，挽救濒死的心肌，防止左室重构，从而降低死亡率。目前临床上大力推广的经皮冠状动脉介入治疗比较静脉溶栓治疗能更好地实现上述目的。本文旨在探讨我院病人经皮冠状动脉介入治疗与静脉溶栓治疗急性心肌梗死的疗效进行比较。
1 资料与方法
1.1 病例选择 对我院2006年1月至2008年1月间收治的60例急性心肌梗死病人，符合入选标准者接受了再灌注治疗。其中男46例，女14例，年龄39～78岁，平均年龄58.3±10.3岁。入选标准:①缺血性胸痛持续时间≥30min，含服硝酸甘油无缓解;②心电图至少相邻两个以上导联ST段抬高，肢体导联≥0.1mV、胸导联≥0.2mV;③化验：肌钙蛋白T升高(cTnT)，心肌酶肌酸激酶(CK)或其同工酶(CK-MB)>正常2倍以上。④发病时间≤12h。其中广泛前壁心梗15例，前壁17例，下壁、后壁28例。非随机分为介入治疗组30例，静脉溶栓组30例，两组间年龄、性别、发病时间等基本匹配。
1.2 治疗方法 介入治疗组的病人入院后立即嚼服肠溶阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg。术中动脉鞘管注入肝素钠6000～10000U，行PTCA加支架植入者30例，共植入支架35个，以残余狭窄≤30%，TIMI前向血流达3级为再灌注成功。术后给与低分子肝素皮下注射3天，口服氯吡格雷75mg，1日1次，一年以上，长期口服肠溶阿司匹林100mg，1日1次。 静脉溶栓组的病人入院后，立即嚼服肠溶阿司匹林300mg，尿激酶150万U，加入生理盐水100ml中30min内静脉滴注后，低分子肝素皮下注射3天。长期口服肠溶阿司匹林。静脉溶栓判断再灌注成功标准:胸痛症状明显缓解;抬高的ST段自静滴尿激酶开始90min内回落50%;酶峰提前出现;出现再灌注心律失常。
1.3 评价指标 按上述标准判断再灌注成功率，病人的住院时间，住院期间主要心血管事件(心力衰竭，心源性休克、恶性心律失常、再梗死)，死亡率。存活者在住院第12周行二维超声心动图检查，记录左室大小及反映左室收缩功能的左室射血分数(LVEF); 患者入院当时及各种治疗后2h、4h、8h、24h、72h做标准12导联心电图。测量方法:上斜型ST段取J点后0.04s处,下斜型ST段于J点处。计算各导联ST段抬高的总和(ΣST)。
1.4 统计学处理 计量资料以±s表示，计数资料比较用x2检验方法。组间采用t检验方法。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
30例病人，再灌注成功率，共置入支架35枚，术后前向血流TIMI均3级。1例术中出现无复流，术后2小时死于心源性休克。静脉溶栓组30例病人，再灌注成功率53.3%，14例病人溶栓失败。3例死亡，1例死于恶性心律失常、1例死于心源性休克、1例死于急性左心衰。
表1 两组临床疗效比较(略)
两组24小时各导联ST段抬高的总和(ΣST)以及12周后左室大小及反映左室收缩功能的左室射血分数(LVEF)结果见表2。
表2 两组ST段回落情况及12周后心功能比较(略)
3 讨论
20世纪80年代以来，静脉溶栓是AMI的重要治疗方法，多项大规模多中心试验已经证明了静脉溶栓能降低AMI患者的死亡率，传统溶栓治疗虽能降低病死率,改善梗死后左心室功能,但梗死相关动脉(infarction relate artery,IRA)再通率仅为50%～70%[1-2],其中近半数溶栓治疗仅能达到TIMI 2级,且溶栓后心肌缺血复发和冠状动脉再闭塞率达15%～30%。此外由于药物溶栓对IRA的开通只针对血栓而无法解决血管腔的狭窄问题,从而使它对AMI患者临床预后的改善程度有限。如国内报道50mg rt-PA溶栓再通率为79.3%，TIMI3级血流达48.2%，尿激酶溶栓再通率为53%，而恢复TIMI3级血流者仅有28.3%[3]本研究中尿激酶溶栓再通率为53.3%，而经皮冠状动脉介入治疗组手术成功率96.7%，均恢复前向血流TIMI3级，术中及术后临床经过平稳，说明介入治疗AMI即刻效果可靠。随着对AMI病人住院期间临床的观察比较，发现介入治疗组较静脉溶栓组的病人住院时间短，主要心血管事件发生率低，再梗死率低、死亡率低，从而更多地挽救了患者生命。
经皮冠状动脉介入治疗AMI能够有效地抑制心肌梗死后的左心室重构，改善左心室收缩及舒张功能，增加远期生存率[4]，这与其能够早期、充分、持久地开通梗死相关血管，提供丰富的血流，挽救濒死心肌，缩小梗死面积有关。本研究在病人住院后第12周行超声心动图检查，结果显示介入治疗组病人无论是左室收缩功能还是左室大小均明显好于静脉溶栓组。
总之，经皮冠状动脉介入治疗是保证急性心肌梗死病人再灌注的最有效的治疗方法，较静脉溶栓的治疗方法，并发症少，抢救成功率高，能迅速将AMI患者IRA开通，恢复前向血流，减少梗死后心室的重构，有效保护心脏功能，降低AMI的死亡率。因此有条件的医院应将介入治疗视为急性心肌梗死首选的治疗措施。
【参考文献】
[1] Simes RJ，Topol EJ，Holmes DRJ，et al.Link between the angiographic stbstudy and mortality outcome in a large randomized trial of myocardial reperfusion;importance of early and complete infarct artery reperfusion.Circulation，1995，91:1923-1928
[2] 黄劲急性心肌梗死院前溶栓治疗的疗效 [J]. 实用医学杂志,2006,22(11):1288-128
[3] 重组织型纤溶酶原激活剂与尿激酶对比研究组.国人小剂量重组织型纤溶酶原激活剂与尿激酶治疗心肌梗死随机对照研究.中华心血管病杂志，1999，27(3):174-179
[4] 任凤学, 刘义秀, 尹吉东,等.急诊冠状动脉介入与溶栓治疗急性心肌梗死临床疗效的比较[J]. 中国医药导刊, 2006, 8 (4): 253
