280例头位难产患者临床分析
发表时间：2012-08-21 浏览次数：460次
作者：蒋玉惠,娄凤一,张仙儒,牟英辉 作者单位：陕西宝鸡市人民医院妇产科，陕西 宝鸡 721000
【摘要】目的：分析头位难产的影响因素，总结剖宫产的指征和时机，为有效降低剖宫产率提供依据。方法：回顾性分析我院2008年12月～2011年1月收治的280例头位难产患者(剖宫产组140例，阴道分娩组140例)的临床资料，比较两组产妇引产情况、宫颈评分、产力情况、胎方位、并发症及新生儿出生体重、新生儿Apgar评分等情况。结果：剖宫产组、阴道分娩组引产率分别为38.6%、37.1%，差异无统计学意义(P>0.05);宫颈评分分别为5、6分，差异无统计学意义(P>0.05);产程中出现宫缩乏力者分别为55.7%、17.1%，差异有统计学意义(P<0.05);剖宫产组胎方位以枕后位和枕前位为主，阴道分娩组胎方位以枕前位为主，差异有统计学意义(P<0.05);宫颈水肿分别52.9%、7.9%，差异有统计学意义(P<0.01)。剖宫产组、阴道分娩组新生儿体重分别为(3 553±36)、(3 312±41)g，差异有统计学意义(P<0.01);两组新生儿出生Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)。结论：在骨盆正常的情况下，与头位难产有关的主要因素是新生儿出生时体重偏大和胎方位异常，准确地掌握剖宫产时机非常重要，避免盲目试产而引起母儿严重后果。应正确处理头位难产，科学地降低剖宫产率。
【关键词】 头位难产;剖宫产;阴道分娩;影响因素
正确处理头位难产，掌握剖宫产指征是降低围产儿患病率和产妇产后并发症的关键。本文旨在研究头位难产的影响因素和剖宫产指征，为正确地处理难产提供可靠依据，从而有效控制剖宫产率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2008年12月～2011年1月收治的头位难产患者280例，正常阴道分娩产妇(阴道分娩组)、剖宫产产妇(剖宫产组)各140例，两组骨盆测量值正常，单胎头位，无严重妊娠并发症和合并症。剖宫产组年龄22～37岁，平均28.5岁，平均孕38+4周;阴道分娩组年龄21～35岁，平均27.0岁，平均孕37+5周。两组年龄、孕周等一般资料经检验差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
回顾性分析280例患者临床资料，比较两组产妇引产情况、宫颈评分、产力情况、胎方位、并发症及新生儿出生体重、新生儿Apgar评分等。
1.3 统计学处理
数据的比较采用t检验或非参数检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组产妇情况的比较
剖宫产组、阴道分娩组引产分别为54例(38.6%)、52例(37.1%)，在临产之前使用催产素静滴，或者米索前列醇25 μg进行阴道引产，其余均为自然临产，两组引产率差异无统计学意义(P>0.05);剖宫产组宫颈评分平均5分，阴道分娩组宫颈评分平均6分，两组差异无统计学意义(P>0.05);剖宫产组、阴道分娩组产程中出现宫缩乏力者分别为78例(55.7%)、24例(17.1%)，两组差异有统计学意义(P<0.05);剖宫产组胎方位以枕后位和枕前位为主，阴道分娩组胎方位以枕前位为主，两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
剖宫产组、阴道分娩组宫颈水肿分别为74例(52.9%)、11例(7.9%)，两组差异有统计学意义(P<0.01);剖宫产组3例产后出血，1例子宫下段切口延长至宫颈。表1 两组胎方位比较
2.3 两组新生儿情况的比较
剖宫产组新生儿体重2 812～4 305 g，平均(3 553±36)g，阴道分娩组新生儿体重2 625～4 043 g，平均(3 312±41)g，两组差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。两组新生儿出生Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)。表2 两组新生儿出生体重比较
3 讨论
3.1 新生儿出生体重对分娩的影响
导致难产的原因之一可能是剖宫产组产妇新生儿平均体重高于阴道分娩组。胎头径线较大，虽然骨盆正常，但是颅骨较硬，胎头不易变形，引起相对头盆不称，而造成难产，由此可以推测，胎儿体重与产妇的产程密切相关。正确估计胎儿的体重，对于预测产程的进展极其重要。
3.2 胎方位和产力对分娩的影响
分娩的4个重要因素当中，骨盆和胎儿是不可变的，而产力的可变性最大。在产道的下降及内旋转过程中，胎头入盆需要子宫收缩力和肛提肌来完成。一旦产力不足，胎头旋转变困难。子宫收缩力很重要，因而，在分娩时，宫缩乏力往往致胎方位持续异常。尽管催产素可以加速宫缩的进程，仍然有相当多的产妇因为胎方位的异常，从而导致产程的停滞，转而行剖宫产。在产程中维持良好产力，能够帮助分娩，此外，精神因素对维持良好的产力同样也起很重要的作用，我院开展无痛分娩、陪伴分娩，有助于产妇放松精神，以利保持产妇精力充沛。
3.3 并发症情况
阴道分娩组11例宫颈水肿，表明宫颈水肿患者，在经过治疗以后仍然可以经阴道分娩。然而，因为胎方位异常，或者头盆不称等等因素压迫宫颈，从而形成水肿就很难治疗以及恢复。因此，宫颈水肿出现时，应当积极地分析原因，同时给予6542、盐酸利多卡因局部封闭，部分可给予镇静并加强宫缩。积极监控产程进展，经阴道检查，观察水肿有无改善和宫口开大情况，来决定产妇的分娩方式。剖宫产组因为产妇或者家属执意要求经阴道分娩，或者是产妇过度肥胖，出现4例胎儿胎头深嵌入产道，造成了娩出困难，使得产妇子宫下段延长，有3例发生产后出血，与失去最佳手术时机有关。
3.4 选择合适的分娩时机
对头位难产可能的产妇不要过早地进行干预，可以进行试产，试产的时间根据产程决定，然而不宜试产过久，而耽误了剖宫产的手术时机。如果有以下情况，应该考虑进行剖宫产：(1)产程出现异常，在活跃期经过积极处理1～2 h仍然无进展，产妇宫颈始终未能开全者;(2)严重的胎头位置异常，比如颏后位、高置位、额位、前不均倾位等，这些胎位异常在宫颈口扩张3～4 cm后，经过阴道检查可以证实;(3)经过积极治疗后，仍然无改善的子宫收缩乏力患者;(4)胎头始终不能衔接者;(5)枕横位、枕后位徒手转胎头试产无效，估计阴道助产困难的。
总之，头位难产多因产道、产力以及胎头定位异常导致，这三者之间相互关联并且相互影响，要动态地观察，不能过早地进行干预，也不能失去时机进行剖宫产和相应的处理。骨盆正常时，头位难产的主要因素是新生儿的体重过大和胎方位的异常，试产过程中应当适时掌握剖宫产时机，过早干预往往影响试产成功率，从而增加剖宫产的机会。世界卫生组织规定剖宫产率应控制在15%以内，近年来由于社会等人为因素的影响，剖宫产率有逐年提高的趋势，剖宫产因素主要为：胎儿窘迫、疤痕子宫、难产、妊娠合并症、社会因素等，正确处理头位难产，为科学地降低剖宫产率提供依据。
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