日趋升高的剖宫产率带来的思考

　　作者：苑春华,刘会玲　　作者单位：吉林医药学院附属医院妇产科，吉林 吉林

　　【关键词】 剖宫产;围生医学;母婴健康

　　随着医学的进步，剖宫产技术水平的不断改进，特别是麻醉技术的提高及抗生素的广泛应用，剖宫产作为处理高危妊娠和解决难产的一种重要手段已被广泛地接受，对解决一些妊娠合并症和妊娠并发症、降低围生期母婴死亡率起到了积极作用，但剖宫产毕竟是一种非生理性的分娩方式。国内近10年的剖宮产率显著升高，有些城市甚至高达70%左右[1]，甚至有些乡镇卫生院剖宫产率达80%,而同期欧洲国家的剖宫产率在15%～30%左右。剖宫产率上升到一定水平后，新生儿窒息的发生率及死亡率并没有明显下降。上海地区资料显示，该地区1991年剖宫产率为30.3%，围生儿死亡率为10.6‰;1996年剖宫产率为42.1%，而围生儿死亡率仍为9.7‰[2]。另有资料证实，剖宫产率的上升也并不能减少新生儿窒息的发生[3]。剖宫产率的上升不是纯医学问题，其变化也反映着社会经济文化背景，且社会因素逐渐成为引起剖宫产率上升的主要原因。我国剖宫产率迅速上升，已引起了医务人员，甚至全社会广泛的关注，让我们不得不思考。剖宮产对母婴来说都并非绝对安全。值得注意的是,剖宫产不仅对母婴的生理产生影响,而且也会对其产生心理社会影响，在此就剖宫产术对母儿的近期及远期影响进行分析。

　　1 剖宫产术对母亲的影响

　　1.1 对母亲的近期影响：术中及术后并发症

　　1.麻醉意外。可导致硬膜外腔出血、感染，呼吸心跳停止等，且易发生仰卧位低血压综合征。尤其在剖宫产硬膜外麻醉时，腰脊胸低位交感神经被阻断，血管扩张，易发生仰卧位低血压综合征，可直接影响子宫胎盘血液供应，使子宫胎盘血流明显下降，影响胎儿的血氧供给，造成急性胎儿窘迫，同时对母亲的生命安全也带来了极大的威胁。

　　2.术中子宫异常出血。与阴道分娩相比较，剖宫产特别的是子宫切口出血及血管破裂出血。由于剖宫产时子宫平滑肌的连续性遭到破坏，影响子宫收缩，古典式剖宫产术较子宫下段剖宫产术出血更多。子宫下段剖宫产术时，若切口附近有较粗大的血管，或前置胎盘附于子宫前壁或与切口临近时，则切口出血多。若切口裂伤可沿宫颈向下甚至延长至阴道壁上段，或向两侧横行撕裂，裂伤可波及子宫血管，甚至伸向阔韧带。

　　3.膀胱损伤和输尿管损伤及肠管损伤。多见于盆腔手术史，严重粘连导致膀胱、肠管与腹壁、子宫粘连，使切开壁层腹膜时或分离膀胱子宫反折腹膜时误伤膀胱或肠管;腹膜外剖宫产分离膀胱筋膜时损伤膀胱;娩出胎头时子宫切口撕裂累及膀胱;子宫切口撕裂累及输尿管，或在撕裂缝扎时容易损伤到输尿管，甚至误结扎输尿管。

　　4.羊水栓塞。剖宮产术中发生羊水栓塞较阴道分娩发生率高，除阴道分娩可能发生羊水栓塞的原因外，子宫切口血管开放增加了发生羊水栓塞的几率。

　　5.产褥期感染增加。包括剖宫产术后手术切口感染、剖宫产后子宫内膜炎、剖宫产后泌尿道感染，后二者的发生率远高于阴道分娩者。剖宫产后手术切口感染发生率报道不一，国内报道为0.4%～1.26%，腹部切口感染率为0.57%～9.80%;剖宫产后子宫内膜炎发病率增加达20.0%～38.5%，而阴道分娩者仅为1.2%[4]。

　　6.剖宫产术后晚期出血[5]。原因包括胎盘附着部位复旧不全，多因感染而影响胎盘附着部位复旧;子宫切口愈合不良或感染裂开;胎盘、胎膜残留出血;子宫内膜炎。由此围产期子宫切除发生率增加,国外报道围产期子宫切除发生率为0.27‰～3.00‰，剖宫产术后子宫切除发生率为阴道分娩后子宫切除的23倍[6]。

　　7.术后肠粘连、肠梗阻。肠功能损伤多见于术后麻痹性肠梗阻和机械性肠梗阻。

　　8.盆腔、下肢静脉血栓栓塞增加。妊娠期血液多呈高凝状态，增大的子宫压迫下腔静脉，阻碍静脉血液回流，使盆腔及下腔静脉血流缓慢，易形成静脉血栓。加之剖宫产麻醉时，下肢静脉扩张，血流缓慢，手术操作损伤血管壁，术后产妇卧床时间相对较长，肢体活动少，静脉输液时间较长等，均可导致下肢静脉血栓形成[7]。

　　9.由于术后切口疼痛，加上术后禁食水，影响乳汁分泌及母婴接触，影响母乳喂养成功。

　　1.2 对母亲的远期影响

　　1.盆腔粘连。盆腔粘连是剖宫产术后常见的并发症。腹膜的炎性反应、异物反应、对腹膜的剥离缝合导致的组织缺血等等均可导致粘连。盆腔粘连最常见症状是慢性盆腔疼痛、不孕、不育、性生活不适等，甚至导致异位妊娠的发生率增高。

　　2.再次妊娠时子宫破裂。随着剖宫产率的逐年上升，有剖宫产史的妇女再次妊娠的比率也呈上升趋势，先兆子宫破裂及子宫破裂是剖宫产术后潜在的严重并发症，对妊娠妇女的危害较大。

　　3.子宫内膜异位症。包括剖宫产切口瘢痕内膜异位症和盆腔内膜异位症。有报道前者发生率为0.03%～1.70%，盆腔内膜异位症少见。潜伏期为6个月到1年，最长达4年[8]。

　　4.增加剖宫产术后计划生育手术多种并发症的发生率。增加放置、取出节育器子宫穿孔及节育器异位可能，增加人工流产时子宫穿孔可能，同时也给剖宫产术后中期引产带来困难。

　　5.限制了腹部及盆腔微创手术的开展，增加了副损伤的发病率。

　　6.剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠、胎盘植入发生率高，此并发症虽发病率极低，但高度危害妇女生命。

　　2 剖宫产对新生儿的影响

　　2.1 对新生儿的近期影响

　　1.新生儿湿肺及肺透明膜病。选择性剖宫产，无宫缩，胎儿头及胸壁未受到挤压，呼吸道液体不易自口鼻流出，与阴道分娩相比易发生羊水或胎粪吸入，导致新生儿呼吸障碍，出现特发性呼吸窘迫综合征——湿肺及肺透明膜病。

　　2.新生儿损伤。剖宫产造成的产伤临床并不少见，主要是子宫切口处的皮肤损伤和骨折。

　　3.新生儿黄疸增加。有报道认为剖宫产可能是引起新生儿高胆红素血症的原因之一。王雪梅等[9]将2 382例新生儿分为剖宫产组和非剖宫产组，对微量血清胆红素监测结果进行分析，结果显示剖宫产组高胆红素发生率明显高于非剖宫产组。

　　4.医源性早产增加。选择性剖宫产时，如单根据孕周决定手术分娩时间，有时会存在孕周与实际孕龄不符的情况，造成不必要的医源性早产，人为地使围生儿发病率及死亡率增高。

　　2.2 对新生儿的远期影响

　　1.过敏性哮喘发生率高于阴道分娩者。有学者专门对剖宫产儿远期随访，观察到其出生后到31岁时过敏性哮喘发生率是阴道分娩者的3倍[10]。

　　2.对儿童发育的影响。剖宫产的母亲由于术后刀口疼痛，活动受限，缺少母婴长时间皮肤接触，情绪不良及手术时药物的应用等原因，造成泌乳反射建立延迟;加上术后禁食水，乳汁分泌不良，而采用混合喂养或人工喂养，这种方式喂养的婴儿不能很好地从母亲那里获得免疫因子，因而抗病力弱，甚至婴儿营养不良。

　　3.对儿童感知觉的影响。阴道分娩的胎儿出生时经历的阵发性强有力的宮缩挤压过程，是胎儿最早最重要的感知觉学习经历。国外研究报道剖宫产可影响新生儿的嗅觉学习能力，剖宫产属于一种干预性分娩，使胎儿被动地在短时间被迅速娩出，缺乏必要的刺激考验，特别是皮肤肌肉关节前庭器官未经刺激过程，影响了儿童对各种感觉刺激信息在中枢神经系统的有效组合，导致“感觉统合失调”。表现为本体感、本位感差等感觉统合失调和一系列心理行为问题[11]。

　　4.对儿童脑功能影响。剖宮产时产妇在麻醉状态下出现的低血压会致使胎儿缺氧、胎动增快、胎儿窘迫等，当胎头娩出时外界压力骤减脑血管扩张，同时肺未受压容易出现肺透明膜病造成呼吸困难性脑缺氧。这一系列缺血缺氧过程对新生儿的脑功能不可避免地产生影响。

　　此外剖宫产对母儿心理也有一定的影响。产后抑郁发生率高;影响母子情感关系的建立，以至于对剖宫产儿的心理发展极为不利，日后出现各种心理行为问题的几率上升;部分剖宫产儿童学龄期出现动作不协调，造成部分孩子学习障碍，因学习能力差受到同学讥笑，心理上受到影响。

　　总之，剖宫产为降低孕产妇病死率及围产儿死亡率发挥了重要作用，但剖宫产对母婴的近远期影响均对母婴不利。国内外有关资料显示，剖宫产增加到一定水平(20%～30%)，围产儿病死率确有明显降低，但剖宫产率继续增加(40%～50%)不仅不能再降低围产儿病死率，反而会增加国产儿病死率。故盲目认为剖宫产术是解决产科困难分娩的最好方法的观点是错误的。自然分娩是人类繁衍生息的必然生理过程,与阴道分娩相比，同样条件下的过度干预对母儿有一定的影响，同时也增加家庭和社会的经济负担，尤其是社会因素成为导致剖宫产上升的原因是不合理的。

　　进一步降低围产儿死亡率显然不是单靠剖宫产能解决的，还需要加强对高危妊娠的预防、治疗，健全妇幼保健体系，国产医学的发展及新生儿窒息复苏的实施，尤其是新生儿医学的迅速发展。

　　为了控制社会因素造成的剖宫产率升高，达到保证母婴安全这个目标，必须采取措施。首先，妇产科医生就必须严格掌握剖宫产的适应证，合理使用剖宫产这一手段，提高诊断和处理难产的技术水平，提高手术质量和手术技能;其次，应加强孕妇产前宣教,普及妊娠分娩知识,医务人员、孕产妇及其家属、乃至全社会都应正确认识剖宫产的利与弊,引导孕妇及家属客观地看待剖宫产，纠正剖宫产儿聪明等错误认识;同时也恳切地希望全社会能够理解作为医生的风险，更理解作为产科医生的风险。之所以医师们如此过度谨慎，与目前医疗市场、医疗体制不完善，动辄要求赔偿有关。

　　降低剖宫产率是妇产科医生的职责，我们也呼吁全社会共同参与，让分娩回归自然。

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