早期应用不同剂量阿托伐他汀治疗老年急性冠脉综合征的疗效

　　作者：葛晓娟　　作者单位：辽宁省阜新市中心医院内科，辽宁 阜新

　　【摘要】目的：观察老年急性冠状动脉综合征(ACS)发病早期应用不同剂量的阿托伐他汀的临床疗效及安全性。方法：选择临床确诊为ACS的老年患者117例，随机分为阿托伐他汀10mg组(58例)和20mg组(59例)，均为每晚服药一次，患者分别于用药前，用药后1个月、3个月测定总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)及高敏C反应蛋白(hsCRP)，随访3个月内所有不良反应，观察主要不良心血管事件(MACE)的发生率。结果：(1)与治疗前比较，两组服药后第1个月、3个月的TC、LDL-C、hsCRP水平均明显降低(P均<0.05)，且3个月后与10mg组比较，20mg组下降水平TC[(4.07±1.03)mmol/L比(5.02±1.08) mmol/L]、LDL-C[(2.24±0.77) mmol/L比(3.03±1.07) mmol/L]、hsCRP[(27.90±1.90)mg/L比(36.00±3.80) mg/L]更显著(P均<0.05);(2)20mg组累计MACE发生率较10mg组显著减少(5.1%比19.0%，P<0.05);(3)两组不良反应发生率无显著差异，均无严重不良反应。结论：在急性冠脉综合征早期应用阿托伐他汀20mg/d，能更有效地降脂，抑制炎症因子，减少心脏血管事件的发生率，而且安全。

　　【关键词】 阿托伐他汀,冠状动脉疾病,老年人

　　Abstract：Objective： To observe clinical therapeutic effect and safety of atorvastatin with different doses on early acute coronary syndrome (ACS) in aged patients. Methods： A total of 117 ACS aged patients were randomly divided into atorvastatin 10mg group (n=58) and 20mg group (n=59) . Levels of total cholesterol (TC)， low density lipoprotein-cholesterol (LDL-C)， high density lipoprotein-cholesterol (HDL-C)， triglyceride (TG) and high sensitive C-reactive protein (hsCRP) were measured before， one and three months after treatment. All adverse reactions and incidence rates of major adverse cardiovascular events (MACE)were followed up during three months after treatment. Results：(1) Compared with before treatment， levels of TC， LDL-C and hsCRP significantly decreased in the two groups on first and third month after treatment (P<0.05 all). After third month， compared with 10 mg group decrease levels of TC[(4.07±1.03) mmol/L vs. (5.02±1.08) mmol/L]， LDL-C[(2.24±0.77) mmol/L vs. (3.03±1.07) mmol/L] and hsCRP[(27.90±1.90)mg/L vs. (36.00±3.80) mg/L] more than those in 20 mg group (P<0.05 all); (2) Overall incidence rates of MACE in 20 mg group was significantly lower than that of 10 mg group (5.1% vs. 19.0%， P<0.05); (3) There was no significant difference in incidence rate of adverse reactions between the two groups and no severe adverse reactions occurred. Conclusion： Application of atorvastatin 20 mg/d in early ACS can effectively lower blood lipids， and inflammatory factors， decrease MACE rate， and is safe.

　　Key words： Atorvastatin; Coronary artery disease; The aged

　　急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基础的病理改变，以急性心肌缺血为共同特征的临床综合征，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死[1]，在其早期各种严重并发症发生率很高。ACS患者死亡危险性主要发生在发病后30d内，完善早期治疗是提高存活率的关键[2]。他汀类药物具有改善血管内皮功能及逆转受损内皮功能的作用[3]。近年来提倡对ACS患者及早应用他汀强化降脂。本研究观察早期强化降脂在老年ACS应用的安全性，不同剂量阿托伐他汀的疗效及对近期心血管事件的影响。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　所有病例均为我院2006年2月至2009年2月的住院患者，共117例，其中男性68例，女性49例，年龄60～80，(69.46±7.8)岁，其中不稳定型心绞痛48例，非Q波心肌梗死39例，Q波心肌梗死30例。所有病例诊断根据临床表现，心电图变化和心肌酶学改变，符合ACS的诊断标准[[1]。入选标准：低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)>2.6 mmol/L，总胆固醇(TC)>4.68 mmol/L，排除：除外严重心、肝、肾功能不全及甲状腺、胶原系统疾病患者。两组性别、年龄及血脂水平无显著差异。

　　1.2　方法

　　(1)所有入选者随机分为两组，阿托伐他汀(商品名：立普妥，辉瑞制药有限公司生产)10mg组(58例)和20mg组(59例)。每日睡前服药1次，服药12周，于用药后4周、12周复查血脂，肝、肾功能，高敏C反应蛋白(hsCRP)。血清hsCRP检测采用颗粒增强的免疫透射比浊法。观察并记录不良反应如肌痛、胃肠道反应等，随访记录心脏事件。

　　1.3　统计学处理

　　应用SPSS 10.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，两组均数比较采用t检验，计数资料采用x2检验。P<0.05为差异有显著性。

　　2　结　果

　　2.1　两组治疗前后血脂及hsCRP水平比较

　　两组治疗前后血脂及hsCRP水平比较见表1。

　　2.2　两组治疗前后血脂达标率比较

　　将LDL-C<2.6mmol/L或TC<4.68mmol/L作为调脂达标标准，阿托伐他汀20mg组LDL-C、TC达标情况显著优于阿托伐他汀10mg组，见表2。表1　两组治疗前后血脂及高敏C反应蛋白含量的比较表2　两组治疗前后血脂达标情况比较

　　2.3　两组6个月内心血管事件发生率的比较

　　10 mg组发生急性心肌梗死(AMI)2例，心脏性死亡1例，心绞痛恶化4例，再住院者3例，非冠心病死亡例数1例。20 mg组发生AMI 1例，心绞痛恶化2例，未发现死亡及再住院者。20 mg组的心脏事件发生率(5.1%)显著低于10 mg组的19.0%(P<0.05)。

　　2.4　不良反应

　　20 mg组1例用药第5周后出现谷丙转氨酶(ALT)升高(50U/L)及谷草转氨酶(AST)升高(52U/L)，停药1个月后复查肝功能正常，1例头晕，1例胃部不适并睡眠差。10 mg组无ALT、AST升高者，2例头晕，1例胃部不适。两组患者均未见肌酸激酶(CK)、血肌酐(Cr)水平升高，未出现肌肉疼痛、无力、褐色尿和肌红蛋白尿者。

　　3　讨　论

　　已经公布的心脏保护研究(HPS)的结果显示，使用他汀类药物将LDL-C降至美国成人胆固醇教育计划专家组第三次报告(NCEP ATPⅢ)确定的目标水平2.6mmol/L(100mg/dl)以下是安全的，并仍然获益[4]。随着社会老龄化，与动脉粥样硬化相关的冠心病是威胁老年人的最主要杀手。所以老年人更需要从他汀治疗中获益。许多大规模临床试验结果已经表明，阿托伐他汀是羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，在血脂水平不高的人群中应用仍可降低其心血管事件的发病率和死亡率[4,5]。此类药物带来的临床益处远超出其调脂作用，与其同时存在的非调脂作用密切相关，如改善血管内皮功能，抑制平滑肌细胞的增殖与迁移、抗炎症反应、促进斑块稳定、抑制血小板聚集等[6]。近年来，已从基础和大规模的实验得到证实，ACS的病理生理基础是冠状动脉内部稳定的粥样斑块的破裂(或糜烂)引起的出血血栓阻塞冠状动脉血流所致[7]，而早期使用他汀类药物使ACS患者获益的机制并非“降脂”的直接结果，而主要依赖于他汀类药物的降脂外作用[8,9]，包括：(1)降低血中LDL-C水平，缩小斑块内脂核，减少斑块内张力，使斑块趋于稳定，防止斑块破裂;(2)减少巨噬细胞而抑制动脉粥样斑块中的慢性炎症过程，减少基质金属酶的产生，促进胶原纤维生成而加强纤维帽，防止斑块破裂[7];(3)恢复和保护内皮功能，改善内皮依赖性血管舒张，改善血管反应性[10];(4)通过改善内皮功能，抑制白细胞和单核细胞黏附到内皮细胞，抑制血小板沉积，黏附和聚集，同时抑制巨噬细胞合成组织因子，改善凝血倾向，降低纤维蛋白溶酶抑制物，改善纤维活性，从而防止血栓形成[10];(5)有报道[8]指出，使用他汀类药物能改善心肌灌注。基于他汀类药物具有上述作用，故可明显减少ACS患者心血管事件的发生。但是在我国临床工作中，ACS患者急性期仍普遍应用小剂量他汀类，特别是老年人用剂量保守，血脂不达标是目前存在的主要问题。本研究主要针对60岁以上老年人ACS早期应用20mg及10mg阿托伐他汀的疗效及老年人服用大剂量阿托伐他汀是否安全进行了观察，结果显示：(1)20mg效果更佳，TC、LDL-C的降低幅度明显优于10mg组，对于血脂达标，无论是以LDL-C 100mg/L还是70mg/L为标准，20mg组均比10mg组更好;(2)炎症指标hsCRP在20mg组的降低幅度大于10mg组，目前炎症细胞在ACS发病中的作用是肯定的，炎症细胞介导了粥样斑块破裂的过程，炎症指标hsCRP与ACS相关性大，对ACS病情严重程度、疗效评估、预后判断有重要价值;(3)本研究6个月内20mg组心血管事件明显减少。关于安全性，两组不良反应发生率相似，无显著差异。总之，本研究早期应用他汀类药物明显减少心血管事件发生，疗效随应用的时间延长获益进一步增加，所以对于老年人ACS应当尽早、适量地应用他汀类药物，改善预后。

　　【参考文献】

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