血栓抽吸联合GPⅡb/Ⅲ a治疗血栓负荷过重心肌梗死患者的疗效

　　作者：林松1,叶飞1,徐学彬2,张爱萍3　　作者单位：1.南京医科大学附属南京第一医院心内科，江苏 南京市　210006;2.安徽理工大学附属医院;3.安徽淮南市第一人民医院;4.江苏省溧阳市人民医院;5.江苏省溧阳市中医院

　　【摘要】目的：探讨直接经皮冠状动脉介入治疗﹙PCI﹚中血栓抽吸导管(ZEEK导管)联合血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂﹙GPⅡb/Ⅲa﹚治疗血栓负荷过重的急性ST段抬高型心肌梗死﹙STEMI﹚的效果。方法：入选STEMI患者136例，随机分为常规PCI组﹙44例﹚、GPⅡb/Ⅲ a组﹙45例﹚和GPⅡb/Ⅲ a+TA(血栓抽吸)组﹙47例﹚，分析三组PCI术后即刻梗死相关血管﹙IRA﹚的TIMI血流分级、梗死部位心肌灌注水平﹙TMP﹚分级、术后72h内出血、输血比例及术后30 d、1年内主要心脏不良事件﹙MACE﹚等。结果：与常规PCI组比较，GPⅡb/Ⅲ a组和GPⅡb/Ⅲ a+TA组术后即刻IRA的TIMI血流分级[(2.31±0.50)比(2.52±0.48)比(2.69±0.47)]、TMP分级[(2.03±0.65)比(2.31±0.48)比(2.51±0.54)]明显提高，且GPⅡb/Ⅲa+TA组明显高于GPⅡb/Ⅲa组，P均<0.05;GPⅡb/Ⅲ a组和GPⅡb/Ⅲ a+TA组术后30d、1年MACE发生率均明显低于常规PCI组[30d：(9.6±28.4)%、(7.1±21.7)%比(16.2±37.4)%,1年：(16.3±35.5)%、(12.4±39.3)%比(29.7±46.3)%]，P均<0.01。术后72h内出血、输血比例三组间差异无显著性。结论：冠状动脉血栓负荷过重的急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI中联合使用血栓抽吸导管和血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂安全、有效，即刻获得的TIMI血流和心肌灌注优于常规PCI组及单用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂组。

　　【关键词】 血栓形成,血小板糖蛋白GPⅡb-Ⅲ a复合物,心肌梗塞

　　Abstract：Objective： To study the therapeutic effect of thrombus suck catheter (ZEEK catheter) combined with glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors (GPⅡb/Ⅲa) on acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) during primary percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with high thrombus burden of coronary. Methods： A total of 136 STEMI patients were randomly divided into routine PCI group (n=44)， GPⅡb/Ⅲa group (n=45) and GPⅡb/Ⅲa + thrombus aspiration (TA) group (n=47). Analyses were performed on blood flow grades of thrombolysis in myocardial infarction trial (TIMI)of infract-related arteries (IRA) instant after PCI， thrombolysis in myocardial infarction myocardial perfusion (TMP)classifications of infarct sites， ratios of bleeding and blood transfusion within 72h after PCI and major adverse cardiovascular events (MACE) within 30d and one year after PCI. Results： Compared with routine PCI group， TIMI blood flow grades of IRA [(2.31±0.50) vs. (2.52±0.48) vs. (2.69±0.47)] and TMP classifications [(2.03±0.65) vs. (2.31±0.48) vs. (2.51±0.54)] significantly increased instant after PCI in GPⅡb/Ⅲa group and GPⅡb/Ⅲa + TA group， and GPⅡb/Ⅲa + TA group was significantly higher than those of GPⅡb/Ⅲa group， P<0.05 all; incidence rates of MACE within 30d and one year after PCI in GPⅡb/Ⅲa group and GPⅡb/Ⅲa + TA group were significantly lower than those of routine PCI group [30d：(9.6±28.4)%， (7.1±21.7)% vs. (16.2±37.4)%， one year：(16.3±35.5)%， (12.4±39.3)% vs. (29.7±46.3)%]， P<0.01 all. There were no significant difference in ratios of bleeding and blood transfusion within 72h after PCI among the three groups. Conclusion： Combined application of thrombus suck catheter and GPⅡb/Ⅲa is safe and effective for treatment of acute STEMI during primary PCI in patients with high thrombus burden in coronary arteries; and their instant obtained TIMI blood flow and myocardial perfusion were better than those of routine PCI group and GPⅡb/Ⅲa group.

　　Key words：Thrombosis; Platelet glycoprotein GPⅡb-Ⅲa complex; Myocardial infarction

　　急性心肌梗死(AMI)急诊PCI中，梗死相关动脉(TRA)病变部位球囊扩张可恢复血流，但有时却不能达到组织水平真正意义上的再灌注，被称为“无复流(noreflow)”现象。无复流是影响ST段抬高型AMI(STEMI)患者急诊PCI预后的重要因素之一。无复流发生的主要原因与AMI患者球囊扩张后冠状动脉远端微小血管与微血栓和脂肪颗粒栓塞有关，在PCI过程可能导致远端栓塞(DE)，表现为IRA的“慢血流或无复流”进而增加手术相关的心肌细胞坏死，增加围手术期病死率。因此，推测在AMI患者行急诊PCI时采用血栓抽吸导管抽吸这些物质，可能有助于防止其在血管床远端引起的微血管栓塞，减少急诊PCI的不良事件和改善患者长期预后[1-3]。PCI术中常规使用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPⅡb/Ⅲa)-替罗非班和血栓抽吸装置，两种方法均可减少“慢血流或无血流”的发生，但能否显著减少机械操作所致的远端栓塞和远期心脏事件，目前尚无一致结论，而对于冠脉内有大量血栓负荷的特殊高危病例的研究则更少，故本研究旨在探讨此类病例使用该两种方法的对照研究。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　2007年1月～2008年2月因急性STEMI入院，冠状动脉造影(CAG)提示IRA内富含大量血栓[心肌梗塞溶栓(TIMI)血栓积分≥3][4]并行急诊PCI患者136例，被随机分为常规PCI组﹙44例﹚、GPⅡb/Ⅲ a组﹙45例﹚和抽吸导管(TA)+GPⅡb/Ⅲ a组﹙47例﹚;排除：孕妇、预计存活<1年者;冠脉严重、弥漫、重度钙化病变，无保护左主干病变(左主干病变无冠脉搭桥)，合并心源性休克或左室射血分数(LVEF)<30%，血小板计数<10×109/L者;6个月内中风者;阿司匹林、氯吡格雷等药物过敏者。三组临床基线情况具可比性。见表1。

　　1.2　方法

　　( 1)常规取右侧股动脉路行CAG，以量化冠脉造影(QCA)系统测定IRA，评估IRA内血栓负荷[5]，并对IRA行介入治疗。(2)PCI前所有患者均口服负荷剂量氯吡格雷300mg。术中常规PCI组予肝素100U/kg维持活化凝血时间(ACT)>300s;GPⅡb/Ⅲa组介入治疗前缓慢(3min)冠脉内推注盐酸替罗非班10μg/kg，继以0.15μg/kg?min静滴维持至术后12～24h，同时术中予普通肝素50U/kg维持ACT在250～300s;GPⅡb/Ⅲa+TA组在使用替罗非班同时使用抽吸导管。(3)常规PCI组、GPⅡb/Ⅲa组行常规介入治疗;抽吸导管+GPⅡb/Ⅲa组介入治疗前先常规行冠脉造影，确定IRA，选择相应指引导管。沿指引导管送入0.36 mm导丝达IRA远端，沿导丝送入ZEEK血栓抽吸导管至病变部位，外接30 ml负压吸引管，同时缓慢前送或后撤抽吸导管，通过负压抽吸冠状动脉内血液、局部血栓和碎片物质。反复抽吸2～4次后，根据残余狭窄情况，选择球囊，进行扩张，然后置入支架或直接置入支架。以TIMI血流分级分析术后心外膜冠脉血流，以梗死部位心肌灌注水平(TMP)分级分析术后IRA的心肌血流灌注情况。　(4)不同方法PCI治疗有效性指标：患者PCI术后即刻IRA的TIMI血流分级、TMP分级及术后30d内和1年的主要不良心血管事件(MACE，死亡、再发心肌梗死、再发心绞痛和再次靶血管血运重建)的发生率。(5)不同方法PCI治疗安全性指标：术后72h内出血发生率及需要输血的比例。出血定义为[6]：严重：出血致死，需要输血至少2U的分离红细胞或全血，血红蛋白(Hb)下降超过30g/L或红细胞压积(Hct)下降>15%，腹膜后、颅内或眼内出血;轻微：临床有明显出血，但未达大出血指标，Hb下降<30g/L，Hct下降<15%。

　　1.3　统计学处理

　　应用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，计数资料以%表示，采用t检验。P<0.05为差异有显著差异。

　　2　结　果

　　2.1　患者临床基线特征

　　对于年龄、性别、冠心病危险因素及CAG各项指标的三组间比较，差异均无显著性(P>0.05)。见表1。表1　三组患者临床基线特征及冠脉造影情况表2　三组患者PCI前后有效性和安全性比较

　　2.2　TIMI血流分级和TMP分级

　　三组患者PCI术前IRA的TIMI血流分级和TMP分级无显著差异(P均>0.05)，术后即刻GPⅡb/Ⅲa+TA组、GPⅡb/Ⅲa组IRA的TIMI血流分级和TMP分级均明显高于常规PCI组﹙P均<0.05﹚，且GPⅡb/Ⅲa+TA组也高于GPⅡb/Ⅲa组﹙P<0.05﹚;术后30d、1年内MACE发生率均低于常规PCI组 (P<0.01)，GPⅡb/Ⅲa+TA组比GPⅡb/Ⅲa组有减少趋势。

　　3　讨　论

　　直接PCI前使用不同种类的GPⅡb/Ⅲa效果可能不同，而目前国内只有替罗非班一种，其在冠脉内有高血栓负荷的急性STEMI患者PCI术中的应用研究多为阴性结果[7]，但其使用方法仅为静脉内注射。本研究于冠脉内直接注射高浓度替罗非班，使其直接作用于冠脉内的新鲜血栓(早期富含血小板的白色血栓)，减少冠脉内血栓负荷。利用替罗非班快速、有效地抑制血小板功能，可充分降低PCI术中机械诱发的冠脉内血小板聚集和新鲜血栓碎裂导致DE的可能;但PCI机械操作过程中除血小板导致DE机制外，还有碎裂的斑块、富含纤维蛋白的血栓、血管活性物质可导致远端血管痉挛。所以，GPⅡb/Ⅲa的预处理仅可能防止部分“慢血流或无血流”的发生。

　　有报道高血栓负荷多出现在参考直径大的病变血管[8]。既往关于远端保护装置的大样本随机试验阴性结果[9]提示：在血栓抽吸中应该注意降低血栓负荷是关键：对于抽吸操作中必然会带来的少量血栓脱落和向远端移位不必过分担忧，这些小量的血栓即使出现向远端的移位和微栓塞，也多可在积极的抗凝抗栓药物治疗后通过机体的纤溶作用自溶消失，但是如果大量的血栓在支架植入前未采取有效措施，这些血栓在支架置入后会形成的大量微栓塞并激活血小板，并超越了机体纤溶能力，从而导致PCI术后的慢血流和无复流现象。

　　ZEEK抽吸导管是由日本瑞翁医疗株式会社生产一种快速交换血栓抽吸装置，操作系统外径3.9F，可在6F指引导管内执行，整个抽吸过程持续，无需阻断冠脉血流，其技术优点是操作简单、易于掌握，增加了PCI及支架置入的成功率，是治疗AMI合并血栓并发症较理想的方法。已有一些临床研究证实了ZEEK吸栓导管及其同类产品的安全性和有效性[10-13]。

　　本研究结果显示，对于冠脉内高血栓负荷、高DE风险的急性STEMI患者，急诊PCI时不论是使用GPⅡb/Ⅲa(替罗非班)还是联合应用血栓抽吸装置，均可显著降低PCI 术中“慢血流和无复流”的发生率，改善患者的预后，30 d和1年内MACE的发生率显著降低;而且替罗非班联合血栓抽吸可以使术后TIMI血流、TMP评分有更明显改善。

　　【参考文献】

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