老年人多病因心力衰竭概述

　　作者：赵玉生,吴海云　　作者单位：100853北京市，中国人民解放军总医院老年心血管病研究所

　　【关键词】 老年人,多病因,心力衰竭

　　心力衰竭(heart failure,心衰)是一种复杂的临床症状群， 是各种心脏疾病的严重阶段。临床和流行病学资料显示，在工业化国家，绝大多数心衰发生在老年人群。心衰是过去20 年来人类健康面临的主要问题[1]。心衰在总人群中的发病率约为0.4%～2%, 随年龄增大而明显增多, 由于全球人口老化的进展, 心衰的发病率呈上升趋势。

　　在我国，心衰的发病率和患病率亦随着老龄化的进程而升高。有研究表明，我国35～44岁、45～54岁、55～64岁和65～74岁年龄组的心衰发病率分别为0.4%、1.0%、1.3%和1.3%[2]。因此，可以预料，随着我国人口老龄化的加速，以及高血压、冠心病等心血管疾病发病率的上升，我国人群中心衰的患病率和患病人数将呈显著上升的趋势。

　　与心衰的发生、发展相关的因素非常复杂。多种心血管疾病，如缺血性心脏病、高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病以及心肌病等是引起心衰的常见原因[3]。另外，近年来的研究表明，许多其他因素亦与心衰的发生以及发展有关。这些因素包括：年龄、性别、遗传易感性、肥胖、糖尿病、慢性肾功能不全、睡眠呼吸障碍、贫血、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心律失常、过量饮酒等。我们将这些与心衰的发生、发展相关的因素统称为心衰的广义病因。

　　病因是一个在不断发展的概念。不同学科由于研究的出发点不同及观察对象水平(亚临床、临床、群体)的不同，对病因的理解也不完全一致。早期人们常按单病因说解释疾病的原因，但随着对病因知识的积累，逐步形成了“多病因说”。

　　多病因对机体的作用，可以是分别作用均可发病，也可以是这些因素联合作用才能发病，也可能相继作用才能发病，或者还可有其他作用方式。现代流行病学从群体观点出发，认为当其他因素在某人群中不变时，某因素在该人群中增加或减少后，某病在该人群中的发生也增加或减少，则该因素可以被认为该疾病的病因。从流行病学观点来说，有4类因素在疾病病因中起作用。它们包括：(1)易患因素(predisposing factors);(2)诱发因素(enabling factors);(3)速发因素(precipitating factors);(4)加强因素(reinforcing factors)。多种病因间存在着相互作用(interaction)。当2种或多种病因共同起作用时，其作用大小可类似这几种病因分别作用的相加，但更常见的是高于这几种病因分别作用的相加。

　　根据上述病因的概念，我们将心衰的病因归纳为两类：一类为可直接损伤心肌，导致心衰的基本病因，包括缺血性心脏病、高血压性心脏病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病以及原发性和继发性心肌病等;另一类为在心衰发生发展中起重要作用的合并疾病，包括肥胖、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、睡眠呼吸障碍、贫血、COPD、心律失常等。

　　老化本身是心衰发生的一个重要危险因素。Framingham心脏研究资料显示，年龄每增加10岁，男性心衰死亡率增加27%，而女性则增加61%。其他的研究亦得出类似的结果。与老龄化相关的心脏结构与功能改变如下：(1)随老化过程出现的心肌细胞数目减少。≥65岁的老年人，心肌细胞数目每年约减少5%;(2)左室肥厚，间质细胞增殖，淀粉样物质沉积;心室顺应性下降，舒张功能受限;(3)心脏瓣膜(主动脉瓣和二尖瓣)钙化和纤维变性，造成狭窄和关闭不全;(4)窦房结细胞部分丧失，代之以纤维样组织，导致各种心律失常，如心房颤动;(5)血管平滑肌细胞肥大，弹力纤维减少，中央与外周动脉僵硬度增加，使心脏负荷增加;(6)非动脉粥样硬化型冠脉改变，冠脉储备力下降，心肌缺血改变，在无冠心病情况下出现心脏舒张功能障碍[4]。

　　遗传因素在心衰发生和发展中的作用近年来越来越受到重视。一些基因的多态性与心衰的发生相关。例如，在非裔美国人中，α2C del322325纯合子者，其患心衰的风险增加5倍，若同时携带β1Arg389，则风险高至10倍。血管紧张素转换酶及血管紧张素Ⅱ受体的多态性亦与左室重塑的风险增加有关[56]。

　　多种先天性或获得性心血管病，如冠心病、高血压、心脏瓣膜病、心肌病等，可通过不同机制引起心衰。这些机制主要包括：原发性心肌收缩力受损、心室的压力负荷或容量负荷过重及心室前负荷不足等。高血压可引起心肌细胞肥大、纤维化、收缩蛋白减少;心肌梗死引起心肌细胞的丢失，梗死区心肌的扩张，非梗死区心肌细胞的肥大、胶原沉积、纤维化和细胞凋亡;先天性心脏病和心脏瓣膜病引起心室前负荷或后负荷的增加，使心室肥厚和扩张;扩张型心肌病则直接损害心肌的收缩能力;另外，心动过速或过缓亦可能引起心肌病变。上述病变最终引起神经内分泌激活和心室重塑，导致心衰。

　　许多非心脏病变亦可在心衰的发生和发展中起重要作用。糖尿病人发生心衰的风险增加3～5倍。其机制除了糖尿病加重动脉粥样硬化外，还与糖尿病本身可引起内皮功能障碍、微血管病变及自主神经功能障碍，从而直接损害心脏功能有关[710]。肥胖除与心血管病相关联外，其本身也是心衰发生的独立危险因素，可能与其引起的神经内分泌改变、心脏负荷增加等有关[11]。慢性肾功能不全病人心衰发病率显著增高，其机制可能涉及到血容量增加、氧化性损伤、神经内分泌和细胞因子激活、贫血、高血压、凝血系统异常及水、电解质紊乱和酸碱失衡等[12]。睡眠呼吸障碍亦增加心衰发生的风险。呼吸暂停可引起胸腔内负压增加，从而增加心脏后负荷;低氧和高碳酸血症可使交感神经兴奋;低氧尚可引起肺血管收缩，使右室压力增高而影响左室充盈[13]。COPD除可引起肺心病，从而导致右心衰竭外，在左心衰竭发生中的作用尚不确定。有研究显示，肺活量降低可增加心衰的风险，但在另外一些研究中未得到证实。

　　上述因素除在心衰的发生中起作用外，还影响心衰的发展。不同病因引起的心衰，其预后转归可能存在差异，但这方面的研究结果尚不一致。例如，有几项研究显示，缺血性心脏病引起的心衰，其预后较非缺血性心脏病引起的心衰差[14]，而另外一些研究的结果则正好相反。不同病因导致的心衰对不同药物的治疗反应性亦可能存在不同。PRAISE研究和CIBIS 研究分别提示，氨氯地平及比索洛尔治疗可使非缺血性心肌病变的病人获益，但对缺血性心脏病人则未显示有益。亦有一些研究提示，与缺血性心脏病比较，非缺血性心肌病可从β受体阻滞剂治疗中获益更多。

　　多种非心脏性的合并疾病，除在心衰的发生中起作用外，也对心衰的发展及对药物治疗的反应产生影响。心衰病人的常见心血管性合并疾病有：冠心病、高血压、糖尿病、周围血管疾病、脑血管疾病、高脂血症、心房颤动、室性心律失常等;常见的非心血管性合并疾病包括：肥胖、贫血、慢性肾脏疾病、COPD、甲状腺疾病、睡眠呼吸障碍、慢性肝脏疾病、癌症等。有研究显示，合并疾病的增加，导致病人住院率增加、住院时间延长及死亡率增高[79]。

　　糖尿病增加心衰发生风险，有效控制血糖可能会使这种风险降低。但对已出现心衰的病人，严格控制血糖是否有益尚不清楚。有一项研究发现，心衰病人糖化血红蛋白(HbA1c)<7.0者，其近中期病死率显著高于HbA1c>7.0者[15]。贫血是心衰的常见合并症。心衰可通过多种机制引起贫血，但贫血亦有可能影响心衰的进展。贫血可能加重心肌组织的缺氧和缺血，增强交感神经的兴奋性。有研究表明，对心衰合并贫血的病人，采用促红细胞生成素治疗，可改善病人的症状、心脏功能、运动能力及生活质量[1617]。慢性肾功能不全可加速心衰的进展。虽然目前尚无针对肾功能不全的特异性治疗，但采用不会降低肾小球滤过率的利尿剂，对心衰合并慢性肾功能不全的病人可能有益。新近研究显示，高达40%～60%的心衰病人合并阻塞性或中枢性睡眠呼吸障碍。对这些病人，采用持续气道正压治疗可改善病人左室射血分数，改善心脏功能评分，提高生存率[18]。

　　国外研究显示，COPD是心衰病人最常见的合并疾病之一，仅次于高血压和冠心病[19]。COPD可使心衰病人预后恶化。COPD合并心衰病人的治疗是一个重要的研究课题。现有的研究表明，大多数合并COPD的心衰病人可耐受心脏选择性的β受体阻滞剂治疗，不会引起COPD症状恶化。另一方面，对己有心衰的病人，吸入β受体激动剂，可能会增加其住院率和死亡率[20]。

　　与非老年人心衰相比，老年人心衰有其自身特点。第一，老年人心衰发生于心脏衰老性改变的基础上，此时心脏功能的代偿能力下降，从而可能影响心衰的进展过程;第二，老年人心衰的病因更加复杂，更常由多重病因引起。随着年龄增加，合并的心脏疾病和非心脏性疾病逐渐增多。解放军总医院1993～2007年3549例因心衰首次住院病人资料显示，心衰的前4位的心血管病因在65～79岁组是冠心病(62.3%)、高血压(55.0%)、糖尿病(26.3%)和肺心病 (9.3%);而≥80岁组仍然是冠心病(72.6%)、高血压(59.0%)、糖尿病(24.5%)和肺心病(10.4%);诱发因素为心房颤动和肺炎，65～79岁组与≥80岁组分别为21.6%、17.1%与21.9%、26.2%。多病因心衰在老年组占81.9%,≥80岁组占90.3%;多病因组合中,2种病因最多见的是冠心病、高血压,3种及3种以上病因中最多见的组合是冠心病、高血压和糖尿病。住院病人单病因心衰30 d病死率3.8%，2种病因为6.0%，3种病因为9.7%，4种病因为14.0%，5种病因及以上病死率为15.9%。

　　综上所述，心衰多数发生于老年人群。老年人心衰常常由多种心血管病因引起，并且常常与多种疾病合并存在。这些心血管疾病及合并疾病，可以共同构成心衰的病因，引起心衰的发生;另一方面，在心衰发生后，它们又可能影响心衰的进展以及对治疗的反应性。为此，我们将老年人多病因心衰 (multifactors heart failure in the elderly)定义为：在心脏老化性改变基础上，由2种或2种以上心血管疾病所致的心衰，或者在心衰发生、发展中，同时存在着2种或2种以上可影响心衰进展的心血管疾病及其并发疾病。

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