老年心肌病心力衰竭的诊治

　　作者：金醒昉　　作者单位：650051云南省昆明市，昆明市延安医院老年病科

　　【关键词】 老年,心肌病,心力衰竭,诊治

　　心肌病是导致老年人心力衰竭和死亡的主要疾病之一。近年，随着检查诊断技术的发展和社会老龄化的进展，老年人心肌病的检出率明显增高。该病是由包括遗传因素在内的各种病因引起的一组非均质的心肌病变,包括心脏机械和电活动的异常,常表现为心室不适当的肥厚或扩张。在2006年美国心脏病协会科学论述——心肌病最新的定义和分类中，将心肌病分为原发性和继发性两类[1]。原发性心肌病包括扩张型心肌病(DCM)、肥厚型心肌病(HCM)、限制型心肌病(RCM)、致心律失常性右室心肌病(ARVC)、未分类心肌病。在同年召开的第三届中国心肌炎、心肌病研讨会上建议我国临床医师采用上述标准[2]。

　　虽然老年人心肌病多由中青年时延续而来，但其临床表现、诊治和预后都具有独特性。老年心肌病的临床表现多样，其中约80%为扩张型，20%为肥厚型。临床上极易误诊为其他原因的心脏病，如冠心病、缺血性心肌病、高血压性心脏病、肺心病、糖尿病性心脏病等。下面我们就老年DCM的诊治做介绍。

　　1 诊断

　　1.1 症状 ①心力衰竭:心肌病早期可无明显症状,随着病情进展出现心衰的症状,表现为心悸、乏力、气促、水肿等;②晕厥:个别患者会出现晕厥的临床表现;③部分患者可发生血栓栓塞。

　　1.2 体征 疾病早期患者心脏可轻度或中度增大,出现充血性心衰时,心脏明显增大,可呈现:①第一心音减弱,出现第三、四心音和奔马律;心前区收缩期反流性杂音,由心脏增大,二尖瓣关闭不全所致;②肺部受到增大的心脏挤压,可出现呼吸音减低;肺底部可听到少量的细湿啰音。两肺出现明显的干湿啰音时，应注意合并肺部感染;③肝脏肿大，颈静脉怒张;④下肢及颜面水肿;⑤发生多种类型心律失常，以室性心律失常和房颤为多见。

　　1.3 辅助检查 胸部X线示心脏增大,心胸比例增加(>0.5)，肺淤血或肺水肿。心电图示STT改变,表现为ST段水平降低，T波倒置、低平或双向;少数病人有病理性Q波，多由于心肌广泛纤维化所致，常需与陈旧性心梗鉴别;心律失常以室性心律失常、房颤、房室传导阻滞和束支传导阻滞多见。临床主要以超声心动图作为诊断DCM的依据。临床上常用的超声诊断DCM的标准为:①左心室舒张末内径(LVEDd)>5.0 cm(女性)和>5.5 cm(男性);②左室射血分数(LVEF)<45%和(或)左心室缩短速率(FS)<25%。超声心动图对DCM的诊断价值较大,一般不常规进行心导管检查，但在临床怀疑有冠状动脉起源异常或需除外冠心病时,可选择主动脉根部造影或冠状动脉造影。心肌活检一般无特异性病理改变,大多显示不同程度心肌肥厚、纤维化，没有明显的淋巴细胞浸润,故不推荐常规使用。如果将心肌活检与免疫组织学方法以及聚合酶链反应(PCR)的原位杂交结合，可作为与病毒性心肌炎相鉴别的手段。放射性核素显像:门控心血池扫描测定心室腔大小、心脏收缩功能、射血分数。核素心肌扫描可发现室壁运动弥漫性减弱。DCM缺乏特异性诊断标准，需除外引起心肌损害的一些疾病，如冠心病、高血压、心脏瓣膜病、先心病、心包疾病、肺心病、神经肌肉性疾病、糖尿病心肌病等，还要除外继发性心肌病所致的DCM，常见如病毒性心肌炎、酒精性心肌病等。

　　2 治疗

　　治疗目标：阻止诱发因素，有效地控制心力衰竭和心律失常，预防猝死和栓塞，提高老年性DCM患者的生活质量和生存率。

　　2.1 病因治疗 对于不明原因的DCM要积极寻找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并给予积极的治疗，如控制感染、严格限酒或戒酒、改变不良的生活方式等。

　　2.2 药物治疗 心力衰竭的治疗：2005年美国慢性心力衰竭诊断与治疗指南将心力衰竭分为4个阶段[3]。DCM初次诊断时患者的心功能状态各异，近年来由于DCM得到早期诊断和治疗，使患者的预后有了明显改善。因此，有必要针对DCM心力衰竭各个阶段进行治疗，国内多中心资料将DCM分为6 期。

　　在早期阶段，仅仅是心脏结构的改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现。此阶段应积极地进行早期药物干预治疗，包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，可减少心肌损伤和延缓病变发展。在DCM早期针对病因和发病机制的治疗更为重要。

　　在中期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF降低并有心力衰竭的临床表现。此阶段应按中华医学会心血管病学分会慢性收缩性心力衰竭治疗建议进行治疗[4]：(1)液体潴留的患者应限制盐的摄入和合理使用利尿剂：利尿剂通常从小剂量开始，如呋塞米20 mg/d， 或氢氯噻嗪25 mg/d，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体质量每日减轻0.5～1.0 kg。(2)所有无禁忌证者应积极使用ACEI，不能耐受者使用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：ACEI 治疗前应注意利尿剂已维持在最合适的剂量，从很小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，滴定剂量和过程需个体化。(3)所有病情稳定、LVEF<40%的患者应使用β受体阻滞剂：目前有证据可用于心力衰竭的β受体阻滞剂是卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔，应在ACEI和利尿剂的基础上加用β受体阻滞剂( 无液体潴留、体质量恒定)，需从小剂量开始，患者能耐受则每2～4周将剂量加倍，以达到静息心率≥55次/min为目标剂量或最大耐受量。(4)在有中、重度心力衰竭表现又无肾功能严重受损的患者可使用螺内酯20 mg/d、地高辛0.125 mg/d。(5)有心律失常导致心源性猝死发生风险的患者可针对性选择抗心律失常药物治疗(如胺碘酮等)。

　　在晚期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF明显降低并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现。此阶段在上述利尿剂、ACEI/ARB、地高辛等药物治疗基础上，可考虑短期应用环磷酸腺苷(cAMP)正性肌力药物3～5 d，推荐剂量为多巴酚丁胺2～5 μg/(kg•min)，磷酸二酯酶抑制剂米力农50 μg/kg负荷量，继以0.375～0.75 μg/(kg•min)。药物不能改善症状者建议考虑心脏移植等非药物治疗方案。

　　栓塞的预防：DCM患者扩大心腔内形成附壁血栓很常见，栓塞是本病的常见合并症，对于有心房颤动或深静脉血栓形成等发生栓塞性疾病风险且没有禁忌证的患者口服阿司匹林75～100 mg/d，预防附壁血栓形成。对于已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期抗凝治疗，口服华法林，调节剂量使国际化标准比值(INR)保持在2～2.5 之间。

　　改善心肌代谢：辅酶Q10参与氧化磷酸化及能量的生成过程，并有抗氧自由基及膜稳定作用，用法为辅酶Q10片10 mg，每日3次。曲美他嗪通过抑制游离脂肪酸β氧化，促进葡萄糖氧化，利用有限的氧，产生更多ATP，优化缺血心肌能量代谢作用，有助于心肌功能的改善[5]，可以试用于缺血性心肌病，曲美他嗪20 mg口服，每日3次。

　　2.3 非药物治疗 少数患者有严重的心律失常，危及生命，药物治疗不能控制，LVEF<30%，伴轻至中度心力衰竭症状、预期临床状态预后良好的患者建议置入心脏电复律除颤器(ICD)，预防猝死的发生[6]。心脏再同步治疗(CRT)：大约1/3 LVEF降低和NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级的心力衰竭患者，QRS波增宽>120 ms，提示心室收缩不同步。有证据表明，心室收缩不同步导致心力衰竭死亡率增加，通过双腔起搏器同步刺激左、右心室即CRT，可纠正不同步收缩，改善心脏功能和血流动力学而不增加氧耗，并使衰竭心脏产生适应性生化改变，能改善严重心力衰竭患者的症状、提高6 min步行能力和显著改善生活质量[7]。8个全球大范围随机临床试验资料提示，LVEF<35%、NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级、QRS间期>120 ms伴有室内传导阻滞的严重心力衰竭患者是CRT的适应证。

　　2.4 外科治疗 近年来，药物和非药物治疗的广泛开展，多数DCM患者生活质量和生存率得到了提高，但部分患者尽管采用了最佳的治疗方案仍进展到心力衰竭的晚期，需要考虑特殊治疗策略。左室辅助装置治疗可提供血流动力学支持，建议：(1)等待心脏移植;(2)不适于心脏移植的患者或估计药物治疗1年病死率>50% 的患者，给予永久性或“ 终生”左室辅助装置治疗。对于常规内科或介入等方法治疗无效的难治性心力衰竭，心脏移植是目前唯一已确立的外科治疗方法。

　　2.5 探索中的治疗方法 目前DCM的治疗主要针对心力衰竭和心律失常，现有的抗心力衰竭药物能在一定程度上提高患者的生存率，但至今仍无有效的治疗措施从根本上逆转心肌细胞损害、改善心脏功能。对于DCM病因及发病机制的阐明，有助于探索针对DCM的早期防治。以下列举几种治疗方法。

　　2.5.1 免疫学治疗：DCM患者抗心肌抗体介导心肌细胞损害机制已阐明，临床常规检测抗心肌抗体(抗ANT)进行病因诊断，有助于对早期DCM患者进行免疫学治疗。(1)阻止抗体效应：针对DCM患者抗ANT抗体选用地尔硫、抗β1受体抗体选用β受体阻滞剂，可以阻止抗体介导的心肌损害，防止或逆转心肌病的进程[8]。(2)免疫吸附抗体：几项研究表明免疫吸附清除抗β1受体抗体使DCM患者LVEF、LVEDd和心功能明显改善，临床试验证明自身抗体在DCM发病中有促进作用[9]。(3)免疫调节：新近诊断的DCM(出现症状时间在5 月内)患者静脉注射免疫球蛋白，通过调节炎症因子与抗炎因子之间的平衡，产生良好的抗炎症效应和改善患者心功能[10]。(4)免疫抑制治疗：近年来有研究指出免疫抑制治疗对DCM有益。类固醇和硫唑嘌呤短期免疫抑制治疗对慢性心力衰竭和经免疫组织学证实的心肌炎患者有益。在治疗DCM时,国际上采用环磷酰胺、抗CD4单抗阻断自身免疫反应进行治疗,取得了良好疗效。

　　2.5.2 重组人生长激素治疗：基因重组分泌型人生长激素对DCM心力衰竭患者具有一定的改善心功能的作用,生长激素直接或间接通过血浆中的胰岛素样生长因子发挥作用[11]。有研究指出,生长激素增加了心肌质量,缩小了心室内径,导致血流动力学参数和心肌能量代谢及临床状态的改善。

　　2.5.3 细胞移植：骨髓干细胞具有多向分化能力，可产生与亲代表型和基因一致的子代细胞。有报道骨髓干细胞移植至心脏可以分化为含连接蛋白(connexin 43,CX43)的心肌细胞而与原心肌细胞形成缝隙连接，参与心脏的同步收缩抑制左室重构，还可分化为内皮祖细胞(EPC)在缺血区能形成新的营养血管，促使心脏功能的恢复[1213]。在美国，DCM心力衰竭细胞治疗已初步形成规则，部分市场化，美国食品与药品管理局(FDA)已介入。用统一的细胞株培养、扩增后由导管或手术时注入心脏，主要用肌原细胞作为研究实践应用，部分进入Ⅱ期临床。

　　2.5.4 基因治疗：随着分子生物学技术的发展和对DCM认识的深入，发现基因缺陷是部分患者发病机制中的重要环节，基因治疗DCM也成为了目前研究热点。近年实验研究发现补充正常deltaSG基因、肝细胞生长因子基因治疗DCM仓鼠，可改善心功能、延长寿命;转染单核细胞趋化蛋白1基因治疗可明显减轻自身免疫性心肌炎[1416]。

　　2.5.5 中医药疗法[17]：临床实践发现生脉饮、真武汤等中药可以明显改善DCM患者心功能。中药中有一些能保护脏器和抗纤维化的药物，如丹参、当归、黄芪、茯苓等，中医复方抗纤维化是一个很有研究价值和应用前景的领域。

　　3 老年心肌病治疗中的特殊性

　　老年心肌病在治疗中应充分注意老年人的生理特点，个体差异。治疗用药与其他年龄组病人的用药相同，包括：限盐、休息、强心、利尿、血管扩张剂等综合治疗。

　　3.1 利尿剂的应用 老年人肾功能减退、肾小管重吸收能力差，因此，利尿剂应合理、间歇使用为宜，如利尿剂使用不当会导致致命性心律失常。

　　3.2 老年心肌病心衰患者易合并呼吸道感染，其感染又可加重心衰，有时老年人的感染症状往往不明显，治疗中应充分注意、及时发现、积极处理，抗菌素应选用杀菌作用强而不良反应小的抗菌素。老年心肌病患者易并存多系统疾病，它可相互影响，相互加重，老年人的各个器官功能均有不同程度的衰减，用药容易出现不良反应。

　　因此，在老年心肌病决定治疗方案时应全面考虑，抓主要矛盾，充分认识老年心肌病心衰临床治疗中的特殊性，同时，也应特别重视综合治疗，及时、正确、合理地掌握治疗的每一个环节。

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