阴道镜检查在ASC-US患者分层管理中的作用

　　作者：吴丹梅,陈曼玲,金松　　作者单位：海南医学院附属医院妇产科，海南 海口

　　【摘要】目的：探查电子阴道镜检查在宫颈细胞学意义未明的不典型鳞状细胞(atypical squamous cell of undermind significance，ASC-US)患者分层管理中的作用。方法：对2007年10月～2009年10月在海南医学院附属医院门诊行宫颈液基薄层细胞学检查(TCT)，结果判读为ASC-US，并接受电子阴道镜检查的患者438例，进行分析和总结。438例患者均进行阴道镜评估，其中223例拟诊为宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)及以上病变者行镜下活检，送病理。215例阴道镜拟诊为正常或炎症者给予抗感染治疗后，第6个月复查TCT ,3例TCT结果仍为ASC-US，即进行阴道镜下活检;余212例细胞学阴性者转入常规细胞学筛查队伍中。结果：438例ASC-US患者中，进行阴道镜评估病理检查226例(51.60%)，检出CIN Ⅰ 91例，CIN Ⅱ 29例，CIN Ⅲ 17例，宫颈癌4例，余212例进行电子阴道镜检查评估，避免了活体组织检查的损伤，随访12个月复查TCT未发现异常。结论：电子阴道镜检查在ASC-US患者分层处理中有意义，可有效检出CIN及以上病变，可作为基层医院对ASC-US患者进行分层处理的方法。

　　【关键词】 宫颈上皮内瘤变;宫颈癌;意义未明的不典型鳞状细胞;电子阴道镜;宫颈液基薄层细胞学检查

　　[ABSTRACT] Objective： To explore the use of electronic colposcopy test in treatment of patients presented with atypical squamous cell of undermind significance (ASC-US). Methods： Data of 438 presented with ASC-US according to thin-prep cytologic test (TCT) who were willing to undergo electronic colposcopy test were retrospectively analyzed. Samples were collected from 223 patients that were diagnosed as cervical intraepithelial neoplasia (CIN) under electronic colposcopy for pathological examination. Other 215 cases that were diagnosed as health or only need antibiotic treatments underwent TCT again six months later， 3 cases that showed ASC-US were put through biopsy; the rest 212 cases that showed negative cytology results were classified as those need to undergo routine cytologic screening. Results： Of the 226 patients (51.60%) that underwent electronic colposcopy test， 91 were diagnosed as CIN Ⅰ， 29 as CIN Ⅲ， 17 as CIN Ⅲ and 4 were cervical cancer. The rest 212 patients that showed negative results avoided biopsy injuries since TCT results remained normal after 12 months. Conclusions： Electronic colposcopy is an important method for the level administration of patients with ASC-US， it can show CIN or worse pathological changes， thus can be applied in primary hospitals.

　　[KEY WORDS] Cervical intraepithelial neoplasia; Carcinoma of the cervix; Atypical squamous cell of undermind significance; Electronic colposcopy; Thin-prep cytologic test

　　宫颈癌是威胁妇女生命最常见的恶性肿瘤，也是一种可以预防、可以治愈的疾病[1]。其发生、发展有一个较长的演变过程，而普查初筛宫颈病变的重要手段是宫颈液基薄层细胞学检查(TCT)，TCT中宫颈细胞学意义未明的不典型鳞状细胞(ASC-US)是最常见的类型，约占5%，虽然其中90%左右最终诊断为宫颈炎症，但却有10%～20%为宫颈上皮内瘤变(CIN)，甚至为宫颈癌[2]。所以，如何用最简单、敏感的方法将ASC-US中的CIN及宫颈癌患者甄别出来，是妇产科医师关注的问题。我们回顾性分析了2008年10月～2009年10月在我院门诊行TCT的患者10 186例，对其中的ASC-US 438例采用电子阴道镜检查进行分层处理。现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选取我院2007年10月～2009年10月在门诊行TCT的患者10 186例，结果判读为ASC-US的438例，年龄21～60岁，平均(38.91±10.31)岁，孕0～6次，产0～5次，主要症状：性交后阴道出血，不规则阴道出血，白带增多，阴道排液，无其他症状体征。

　　1.2　方法

　　吴丹梅等.阴道镜检查在ASC-US患者分层管理中的作用　1.2.1　TCT检查方法　用标准宫颈刷在宫颈管内顺时针转动5圈，采集宫颈口及宫颈管的脱落上皮细胞，拔下刷头，置入Thinprep保存液的小瓶内。用Thinprep 2000程序化处理制成薄层涂片，由有经验的细胞学医生统一阅片诊断，诊断标准采用TBS分类法。

　　1.2.2　电子阴道镜检查及病理诊断

　　细胞学判读为ASC-US的患者438例行电子阴道镜检查，采用改良Reid阴道镜(RCI)评分诊断宫颈病变[3]，见表1。RCI评分0分为正常或慢性宫颈炎，1～2分为宫颈上皮内瘤样病变CIN Ⅰ，3～4分为CIN Ⅱ，5～6分为CIN Ⅲ。凡评分≥1分者，在可疑病变区取活检送病理检查。组织学病理诊断包括：(1)正常或炎症;(2)CIN Ⅰ、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ或原位癌;(3)浸润癌。凡评分为0分者给予药物治疗1～3个疗程，第6个月复查TCT,3例宫颈细胞学结果仍为ASC-US，进行阴道镜下活检送病理检查，余212例细胞学阴性者转入常规细胞学筛查队伍中。表1　改良Reid阴道镜评分标准

　　2　结果

　　TCT检查10 186例中，ASC-US 438例，占4.30%，均行电子阴道镜检查，并对其中223例(223/438,50.91%)阴道镜检查有异常发现者，按照改良Reid阴道镜评分诊断，其中CIN Ⅰ 163例，CIN Ⅱ 38例，CIN Ⅲ 19例，SCC 3例。并在可疑病变区取活检送病理检查，检出炎症83例，CIN Ⅰ 91例，CIN Ⅱ 29例，CIN Ⅲ 17例，SCC 4例。电子阴道镜检查为正常或炎症者215例给予药物治疗，第6个月复查TCT,3例仍为ASC-US，行阴道镜下活检，结果2例为炎症，1例为CIN Ⅰ，余212例TCT阴性者转入常规细胞学筛查队伍中。

　　438例ASC-US行电子阴道镜检查中，并行病理检查者226例，占51.60%;未行病理检查者212例，占48.40%，避免了宫颈活检损伤。电子阴道镜诊断CIN Ⅰ及以上病变者为223例，病理诊断为141例，电子阴道镜对CIN Ⅰ及以上病变者检出的敏感度63.23%;电子阴道镜诊断CIN Ⅱ及以上病变者60例，病理诊断为50例，电子阴道镜对CIN Ⅱ及以上病变者检出敏感度为83.33%，见表2。表2　阴道镜与病理诊断结果的比较

　　3　讨论

　　宫颈细胞学检查是针对宫颈的一项筛查试验，其结果异常仅提示：该妇女可能是宫颈上皮内瘤变或宫颈癌的高危人群。ASC-US是意义未明的不典型鳞状细胞的简称，是宫颈细胞学报告中最常见的类型，它的诊断标准如下：当出现核面积为正常中层鳞状细胞核的2.5～3倍，核浆比轻度增高，核轻度深染，染色质分布不均或核型不规则，胞浆出现非典型角化不全时判读为ASC-US[4]。它的意义如下：可以是极度的良性反应性改变，可以是有微小形态改变的早期SIL，也可以是标本或现有细胞形态学标准不能反映的HSIL[5]。其组织学诊断的分类具多样性：即包括与HPV感染无关的宫颈上皮的良性改变，也可以是与HPV感染密切相关的不同级别的CIN及癌。国内研究结果亦提示ASC-US中活检病理为CIN及以上者占一定比例，且有宫颈癌的可能[6-8]。本资料438例ASC-US中，CIN Ⅰ 91例、CIN Ⅱ 29例，CIN Ⅲ 17例，SCC 4例。因此，对细胞学检查报告为ASC-US的病例应引起临床医师的高度重视。

　　目前，基层医院普遍开展了电子阴道镜检查，电子阴道镜检查是介于肉眼和低倍显微镜之间的放入内镜检查，是一种无创伤性的检查，是公认的宫颈筛查程序应遵循“三阶梯”步骤的第二步，承担着极其重要的“承前启后”的作用，其利用阴道镜放大观察宫颈外观上皮构型以及基质血管的细微变化，判断是否存在宫颈病变，评估病变的性质与类型，确定病变的范围。本资料应用改良RCI评分系统客观地评估移行带异常的程度，最大限度地从临床所见预测组织病理学诊断，避免了取活检的有创操作。本资料438例ASC-US行电子阴道镜检查，212例占48.40%避免了宫颈活检损伤，阴道镜对CIN及以上病变者检出的敏感度为63.23%，对CIN Ⅱ及以上病变者检出的敏感度为83.33%。提示了电子阴道镜检查对CIN的诊断敏感性与阴性预测值高，但特异性较低，然而在诊断宫颈高度病变和宫颈癌时，其特异性是升高的[9,10]。

　　ASC-US是宫颈细胞病理学中最常见的描述，对它的处理也一直是宫颈病变诊治中的难点及争论点。2001年美国电子阴道镜及宫颈病理协会(American Society of Colposcopy and Cervical Pathology， ASCCP)制定了ASC-US处理指南，提出了3种管理方式：(1)直接行电子阴道镜检查;(2)4～6个月复查细胞学;(3)行高危型HPV DNA检测，阳性者行电子阴道镜检查，阴性者6～12个月复查细胞学[11]。中国医科大学附属第一医院对ASC-US患者做出了个体化治疗：(1)经济条件允许的情况下，最佳处理方法为液基细胞学检查结合HPV DNA检测，阳性者行电子阴道镜检查，阴性者6～12个月复查细胞学;(2)对于依从性好，并有良好随访条件者，可间隔4～6个月复查细胞学，若再次出现阳性结果，应立即行电子阴道镜检查;(3)因我国为宫颈癌高发国家，对于经济能力欠佳，随访条件差的患者，建议直接行电子阴道镜检查，以免宫颈上皮内瘤变及浸润癌被遗漏。目前，宫颈细胞学检查主要在基层医院进行，且HPV检测相对昂贵，许多基层医院未能开展，但电子阴道镜检查比较普遍开展，所以，可以充分利用现有的条件对ASC-US患者进行分层管理，有效地检出ASC-US中的少数CIN及宫颈癌，同时可以减少低危患者的宫颈活检损伤及其精神、经济的负担。所以，电子阴道镜检查可以作为基层医院对ASC-US患者有效的分层管理方法。

　　【参考文献】

　　1　Syrjanen S， Shabalova IP， Petrovichev N， et al. Human papillomavirus testing and conventional pap smear cytology as optional screening tools of women at different risks for cervical cancer in the countries of the former soviet union[J]. J Low Genit Tract Dis， 2002， 6： 97-110.

　　2　Solomon D， Nayar R， Davey DD， et al. The bethesda system for reporting cervical cytology definitions， criteria， and explanatory notes[M]. New York： Springer-verlag; 2004， p. 36.

　　3　张淑增. 改良Reid阴道镜评分对宫颈上皮内瘤变的诊断[J]. 中国误诊学杂志， 2004， 4(4)： 528-529.

　　4　Solomon D， Davey D， Kurman R， et al. The 2001 Bethesda system： terminology for reporting results of cervical cytology[J]. JAMA， 2002， 287(16)： 2114-2119.

　　5　潘秦镜， 曹箭， 周彬. 意义未明的不典型鳞状细胞的细胞病理学观察[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 1999， 15(12)： 732-734.

　　6　丘瑾， 成佳景， 吴逸， 等. 宫颈细胞学检查为ASC-US的临床意义及处理探讨[J]. 现代妇产科进展， 2008， 17(2)： 85-87.

　　7　苗凤英， 胡玉莲， 栾艳， 等. 液基细胞学联合阴道镜检测宫颈病变的临床研究[J]. 中国妇幼保健， 2007， 22(1)： 83-85.

　　8　米合日尼沙?买买提， 古扎丽努尔?阿不力孜. 未明确诊断意义的不典型鳞状细胞与宫颈病变的关系研究[J]. 现代妇产科进展， 2007， 16(11)： 853-856.

　　9　Mitchell MF， Schottenfeld D， Tortolero-Luna G， et al. Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithelial lesions： a metaanalysis[J]. Obstet Gynecol， 1998， 91(4)： 626-631.

　　10　岑坚敏， 钱德英， 黄志宏， 等. 阴道镜对宫颈上皮内瘤变的诊断价值[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2003， 19(4)： 215-218.

　　11　Wright TC Jr， Cox JT， Massad LS， et al. 2001 Consensus guidelines for the management of wonman with cervical cytological abnormalities[J]. JAMA， 2002， 287(16)： 2120-2127.