妊娠肝内胆汁淤积症77例围生结局分析

　　作者：傅柳陶 　　作者单位：安庆市立医院骨科

　　【摘要】 目的 探讨妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)的围生结局。方法 对近4年的77例ICP病例资料进行回顾性分析。结果 77例ICP患者中，多胎妊娠6例(7.8%)，ICP先兆早产率为29.9%，羊水胎粪污染率42.2%，新生儿窒息发生率12.0%，围生儿病死率1.2%。结论 重视先兆早产、偶然宫缩、多胎妊娠及异常的胎儿监护，适时终止妊娠(34～36周)，是改善围生儿预后的重要手段。

　　【关键词】 妊娠肝内胆汁淤积症;围生结局;胎儿监测

　　Analysis on perinatal outcomes of intrahepatic cholestasis pregnancy in 77 patients Fu Liutao The Fourth People's Hospital of Tongling, Tongling 244000[Abstract]Objective To study the perinatal outcomes of intrahepatic cholestasis of pregnancy(ICP).Methods The clinical data of 77 patients with ICP in recent four years were retrospectively analyzed.Results With in 77 cases, six patients (7.8% ) were multiple gestation， 23 (29.9%) were threatened premature labor with ICP，35 (42.2%) were for meconium stained amniotic fluid，10 (12.0%) were neonatal asphyxia，1 patient (1.2%) was perinatal mortality death.Conclusion The important measures to improve the prognosis of perinatal infants include paying attention to management of threatened premature labor, occasional uterine contractions and multiple gestation, abnormal contraction, and to terminate the pregnancy at proper time (at the gestation period of 34～36 weeks).

　　[Key words]Intrahepatic cholestasis of pregnancy;Perinatal outcome;Fetal monitoring

　　妊娠肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是妊娠特有的并发症。本研究对4年中在本院产前检查并住院治疗且于妊娠36周之前剖宫产的77例ICP患者的资料进行回顾性分析和总结，以探讨先兆早产、偶然宫缩及异常的胎儿监护对胎儿的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　选择2005年1月至2008年12月在本院住院治疗且于妊娠36周之前剖宫产的77例ICP患者，发病年龄21～40岁，重度ICP患者67例(87%)，轻度10例(13%);初产妇69例(89.6%)，经产妇8例(10.4%)，多胎妊娠6例(7.8%)。选取有异常而行剖宫产的37例(双胎妊娠3例)为观察组，择期剖宫产的40例为对照组。观察组患者平均年龄(26.13±2.65)岁，发病孕周25+5周，对照组患者平均年龄(25.25±3.17)岁，发病孕周26+2周。两组在年龄、发病孕周、孕产次和治疗前生化指标方面差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 诊断标准

　　参照《中华妇产科学》[1]中ICP的诊断标准，ICP临床分度标准参照文献[2]，并作修订：①轻度:血清总胆红素(TBIL)<21 μmol/L(正常值) ，直接胆红素(DBIL)<6 μmo l/L(正常值);血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)<200 U/L(正常值<50 U/L)，天冬氨酸氨基转移酶(AST)< 200 U/L(正常值<50 U/L );血清总胆汁酸(TBA)<50 μmol/L(正常值<12 μmol/L )。②重度:符合诊断标准及以下任何一项指标：TBIL≥21 μmol/L, DBIL≥6 μmol/L;ALT ≥200 U/L,AST≥200 U/L;TBA≥50 μmol/L。另外先兆早产诊断标准为每10 min出现1次规则宫缩伴宫颈管缩短。有羊水污染Il度及以上者为胎儿窘迫; 出生时1 min内Apgar评分≤7分者为新生儿窒息。

　　1.3 观察指标

　　观察ICP患者的宫缩、腹胀及无应急试验(non-stress test，NST);记录分娩时的羊水性状、新生儿Apgar评分及产后24 h的出血量。

　　1.4 统计学处理

　　以围生期I为标准统计围生结局。所有数据资料汇总填入统一表格，用SPSS 10.0统计软件处理。率的比较采用χ2检验，组间均数比较采用t检验。

　　2 结果

　　2.1 不同程度ICP的妊娠结局比较

　　10例轻度ICP患者(双胎2例)胎儿窘迫1例(8.33%)，新生儿窒息2例(16.7%)，产后出血1例(10.0%);67例重度ICP患者中(双胎4例)胎儿窘迫34例(47.9%)，新生儿窒息8例(11.3%)，围生儿死亡1例(1.41%)，产后出血7例(10.4%)。见表1。 表1 不同程度ICP的妊娠结局胎儿窘迫新生儿窒息围生儿死亡产后出血轻度(略)注：与对照组相比较，①χ2=6.59，P<0.05;②P>0.05;③P>0.05

　　2.2 两组患者妊娠结局比较

　　观察组胎儿窘迫24例(60.0%)新生儿窒息8例(20.0%)，围生儿死亡1例(2.5%)，产后出血4例(10.8%);对照组胎儿窘迫11例(25.6%),新生儿窒息2例(4.7%)，无围生儿死亡，产后出血4例(10.0%)。见表2。 表2 两组患者妊娠结局分组轻度ICP患者n胎儿窘迫新生儿窒息围生儿死亡重度ICP患者n胎儿窘迫新生儿窒息围生儿死亡产后出血观察组51(16.7%) 1(16.7%) 0(0.0%)32 23(67.6%)① 7(20.6%)② 1(2.94%)4(10.8%)③对照组50(0.0%)1(16.7%)0(0.0%)35 11(29.7%)1(2.7%)0(0.0%)4(10.0%) 注：与对照组相比较①χ2=10.21，P<0.01;②χ2=4.02，P<0.05;③P>0.05

　　3 讨论

　　3.1 ICP与早产

　　早产是ICP围生儿病死率的原因之一，临床经验发现ICP死胎绝大多数突然发生于34～35周，且无法预测，所以剖宫产导致的医源性早产越来越多。另外ICP孕妇早产可能是以下4种因素的综合结果[3]：①胎儿对类固醇物质代谢障碍;②母儿高水平胆汁酸刺激前列腺素释放，诱发早产;③ 胆汁酸可激活子宫肌细胞催产素受体路径，使子宫肌纤维对催产素的敏感性增加，从而导致早产;④胆汁酸在胎盘绒毛间隙沉着致绒毛间腔狭窄，胎盘灌流量减少，使子宫平滑肌敏感性增加，从而导致早产。有文献报道[4]，先兆早产病例中发生死胎几乎占所有ICP死胎的50%，不规律或规律性的子宫收缩可能是ICP胎儿突然病死的重要诱因。本资料发现ICP先兆早产率29.9%(23/77)，偶然宫缩发生率11.7%(9/77)，90%的先兆早产发生于33周后，患者大多先有下腹坠胀，4例轻度ICP患者给予硫酸镁、硫酸舒喘灵抑制宫缩，其中2例臀位患者宫口3 cm手术，另2例临产要求手术，无胎儿窘迫，1例新生儿窒息;28例重度ICP患者则直接剖宫产，其中胎儿窘迫20例(66.7%)，新生儿窒息6例(20.0%)，1例双胎患者孕34+4周时晚间觉下腹坠胀，且自觉胎动减少、减弱，自己未予重视，次日晨查房时发现1胎死亡，而对照组35例重度ICP患者胎儿窘迫11例(29.7%)，新生儿窒息1例(2.70%)。相比较早产及偶然宫缩对围生儿影响较大，胎儿窘迫及新生儿窒息发生率明显升高，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，可能是宫缩时绒毛间隙血流急剧下降和中断， 胎儿可因血氧分压明显下降，而发生宫内窘迫，甚至胎死宫内等围产儿预后不良。因此，妊娠33周后有效预防、治疗ICP先兆早产、及时发现偶然宫缩、胎动异常或胎心异常，给予足够重视，积极主动治疗或适时终止妊娠，对改善围生儿预后，降低围生儿病死率具有重要意义。尤其对多胎的ICP患者。

　　3.2 ICP与胎儿窘迫及围生儿死亡

　　胎儿窘迫的主要临床表现为胎心异常和羊水lI°～Ⅲ°粪染。ICP患者发生胎儿窘迫较健康孕妇高，机制尚不确切，一般认为与高胆汁酸、高胆红素和胎盘病理改变有关。据国外统计，胎儿宫内窘迫，羊水粪染的发生率为27%～77.8% ，其胎儿死亡率也很高，为0.3%～13.4%[5]。本资料中胎儿窘迫发生率为42.2%(35/83)，围生儿死亡率为1.2%(1/83)，所有患者均有多普勒超声检查及胎心电子监护记录，5例患者NST胎心基线变异减少，及时手术，其中胎儿窘迫3例，无新生儿窒息发生。也许例数太少不能说明什么，但NST作为一种简单、经济、安全、易于重复的方法， 如果能连续监测，并且配合其他的检测方法，仍然不失为重要的检测手段。英国近年研究表明：不明原因的死胎、死产是ICP最严重的并发症，而且ICP患者的胎儿死亡常是突然发生，不可预测的，常规的产前监测无法预测。本文观察组1例围生儿死亡为双胎的一胎，当日B超无异常发现。因此，要防止ICP死胎发生，对于有高危因素者应抓住妊娠34～36周这一时段适时终止妊娠。而对于多胎妊娠患者，终止妊娠可提前至孕33周。

　　3.3 围生儿预后的改善措施

　　为预防ICP患者发生宫内死胎，首先要重视对ICP的早期诊断，近年来我院加强医务人员及孕妇健康教育，高度重视产前检查，中期妊娠时每次产前检查都要认真询问孕妇有无皮肤瘙痒及发生的部位，一旦发现瘙痒就要警惕是否存在ICP，并及时跟踪肝功能以及胆汁酸的检查，即使患者无症状，孕30周的孕妇均行肝功能及胆汁酸的检查，以便早诊断早治疗。尤其是多胎妊娠的患者，因多胎妊娠的妇女ICP的发生率是单胎的2倍[6] 。77例患者中多胎妊娠占7.8%，高于普通人群中双胎妊娠的发生率(约1%)，且多胎妊娠的妇女胎动计数较单胎妇女难以监测，围生儿病死率增加。其次对已确诊为ICP的患者进行分度管理并给予积极治疗，目前常用的有熊去氧胆酸、地塞米松、苯巴比妥、维生素K及中药和保肝药物等，可改善胎盘循环，加速胆酸排泄，减轻瘙痒症状，促进胎肺成熟。高爱华等[7]报道根据ICP患者病情的轻重进行分娩方式的选择，有助于改善围产儿的预后。第三对已确诊的ICP孕妇，应加强对胎儿宫内状况的监护，严密观察胎心音、胎动计数(每周2～3次胎心监护，必要时辅助B超或彩超监测胎儿宫内发育情况)、羊水指数、脐动脉血流监测、胎儿成熟度的检测以及肝功能、TBA指标监测，若TBA持续显著升高，皮肤瘙痒持续时间≥3周也可作为预测ICP胎儿缺氧的指标，而且对重度的ICP孕妇尤其要注意先兆早产、偶然宫缩或胎儿监护异常，一旦发生，禁止阴道分娩，立即剖宫产终止妊娠，我们多选择孕34～36周终止，降低了围生儿病死率[8]。

　　【参考文献】

　　[1]曹泽毅.中华妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2005：468-475.

　　[2]漆洪波,邵勇,吴味辛,等.妊娠肝内胆汁淤积症分度诊断和处理的临床意义.中华妇产科杂志，2004，39(1)：14-17.

　　[3]漆洪波. 妊娠肝内胆汁淤积症的研究现状. 中华妇幼临床医学杂志，2006， 2(6)：301-303.

　　[4]王晓东,彭冰,姚强，等.妊娠肝内胆汁淤积症1 210例围生结局分析.中华医学杂志，2006，86(7)：446-449.

　　[5]吴元赭.妊娠肝内胆汁淤积症.中华妇产科杂志,1996，31(4)：253-254.

　　[6]乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：120-123.

　　[7]高爱华,钱志红,凌莉,等.妊娠肝内胆汁淤积症382例临床分析. 苏州大学学报(医学版),2006;26(4)：702-703.

　　[8]刘萍.71例妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠结局临床分析.安徽医学,2007,28(5):451-452.