妊娠合并甲状腺功能亢进症41例临床分析

　　作者：李欣,刘晓军 　　作者单位：合肥 安徽医科大学第一附属医院妇产科

　　【摘要】 目的 探讨妊娠合并甲状腺功能亢进症(甲亢)的母儿结局和处理原则。方法 回顾性分析41例妊娠合并甲亢患者的临床资料，将其分为病情控制组和病情未控制组，将病情控制组再次分为需服药组和无需服药组，病情未控制组再次分为甲亢孕前诊断组和甲亢孕期首次诊断组，对各组间的妊娠并发症、妊娠结局和围生儿结局进行对照研究。结果 病情未控制组子痫前期重度、充血性心力衰竭、早产、产后出血、低出生体质量儿发生率分别为66.6%、46.6%、53.3%、33.3%、33.3%，明显高于病情控制组的19.2%、0%、11.5%、11.5%、3.8%，子痫前期重度在病情未控制组的并发症中起中心作用。病情未控制组中甲亢孕期首次诊断组的充血性心力衰竭、产后出血、早产、剖宫产发生率均为4/4，明显高于甲亢孕前诊断组的27%、9%、36.3%、36.3%。结论 妊娠合并甲亢，甲亢病情控制者母儿结局良好;病情未控制者母儿并发症发生率明显增高，尤以甲亢孕期首次诊断者预后最差;孕前或孕期尽早发现并控制甲亢病情相当重要。

　　【关键词】 甲状腺功能亢进症;妊娠并发症

　　Clinical analysis of 41 cases of pregnancy complicated with hyperthyroidism Li Xin,Liu Xiaojun Department of Obstetrics and Gynecology, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022 [Abstract] Objective To investigate the clinical outcome and management of　pregnancy complicated with hyperthyroidism.Methods Clinical data of 41 cases of pregnancy with hyperthyroidism from Jan., 2002 to Dec., 2008 in our hospital were retrospectively analyzed. Patients were divided into two groups as the disease-controlled group and the disease-uncontrolled group. The disease-controlled group was subdivided into two groups as drug-treated subgroup and drug-untreated subgroup. The disease-uncontrolled group was also subdivided into two groups as hyperthyroidism diagnosed pre-pregnancy subgroup and hyperthyroidism firstly diagnosed during-pregnancy subgroup. Maternal complications, pregnancy outcome and perinatal infant outcome were comparably studied among these groups.Results The incidence of severe preeclampsia, congestive heart failure, premature delivery, postpartum hemorrhage, low-body-weight newborn in the disease-uncontrolled group was 66.6%, 46.6%, 53.3%, 33.3% and 33.3%，respectively, which was higher than the incidence of those in the disease-controlled group, that was 19.2%, 0%, 11.5%, 11.5% and 3.8%, respectively. Severe preeclampsia played the central role in the complications of the disease-uncontrolled group. The incidence of congestive heart failure, postpartum hemorrhage, premature delivery, uterine-incision delivery in the hyperthyroidism firstly diagnosed during-pregnancy subgroup of disease-uncontrolled group was all 4/4, which was markedly higher than the incidence of those in the hyperthyroidism diagnosed pre-pregnancy subgroup, that was 27%, 9%, 36.3% and 36.3%, respectively.Conclusion The clinical outcome of 　pregnancy with hyperthyroidism is well as hyperthyroidism is well-controlled, while the complication incidence is markedly higher as hyperthyroidism is uncontrolled. Moreover, the clinical outcome is the worst as hyperthyroidism is firstly diagnosed during-pregnancy. Thus, finding and controlling hyperthyroidism pre- and during pregnancy is very important.

　　[Key words] Hyperthyroidism;Pregnancy complications

　　甲状腺功能亢进症(甲亢)是一种常见的内分泌疾病，属自身免疫性疾病，合并妊娠者并不多见，发病率国内报道为0.2‰～1‰，国外为0.5‰～2‰，轻症或经治疗能控制的甲亢病例通常对妊娠影响不大，重症或经治疗不能控制的则母儿并发症的发生率明显增加[1]。本文对我院住院分娩的41例妊娠合并甲亢病例进行回顾性分析。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般情况

　　2002年1月至2008年12月在我院住院分娩的妊娠合并甲亢患者共41例，年龄19～38岁，初产妇35 例，经产妇6 例。原有甲亢史者37 例，病程1～10年，平均(3.4±1.2)年;孕前无甲亢病史，孕期确诊为甲亢者4 例。

　　1.2 分组

　　将41例妊娠合并甲亢患者分为病情控制组和病情未控制组。病情控制组：经系统抗甲状腺药物(ATD)治疗后整个孕期甲状腺功能维持正常者，共26 例;病情控制组均孕前已明确诊断，又分为现需服用ATD组(简称服药组)14例，以及现不需用服用ATD，早孕及产后可能需服用ATD组(简称无需服药组)12例。病情未控制组：在住院分娩前或后发现甲状腺功能显著升高者共 15例，其中14例未接受过治疗、不正规治疗或孕早期曾行短期ATD治疗 ，发现怀孕后自行停药;仅1例患者患病10年，甲状腺Ⅱ°肿大，经ATD正规治疗病情仍未控制。病情未控制组分为甲亢孕前诊断组11例及甲亢孕期首次诊断组4例。分别对病情控制组与病情未控制组，病情控制组中的服药组与无需服药组，病情未控制组中的甲亢孕前诊断组与孕期首次诊断组的妊娠并发症、妊娠结局和围生儿结局进行对照研究。

　　1.3 诊断标准

　　①高代谢症状和体征;②甲状腺肿大;③血清TT4、FT4增高，TSH减低。具备以上三项诊断即可成立[2]。

　　1.4 治疗与病情监测

　　病情控制组孕期无需服药或使用丙基硫氧嘧啶(PTU)，剂量50～100 mg/d,治疗期间定期产检并复查血清FT3、FT4 、TSH、血常规等指标根据临床症状及甲状腺功能调整用药剂量和疗程，服药早孕至整个孕期不等。

　　1.5 统计学处理

　　病情控制组与病情未控制组数据比较采用χ2检验法;需服药组和无需服药组、甲亢孕前诊断组和甲亢孕期首次诊断组数据比较采用χ2检验中的四格表精确检验法。

　　2 结果

　　2.1 妊娠并发症

　　病情未控制组中的子痫前期重度、充血性心力衰竭、产后出血的发生率分别为66.6%、46.6%、33.3%，明显高于病情控制组的19.2%、0%、 11.5%。病情未控制组中有1例患者甲亢病史3年，未正规治疗，慢性心衰3个月，临产入院时发生急性充血性心力衰竭经抢救无效死亡。子痫前期重度在病情未控制组的并发症中起中心作用，7例充血性心力衰竭患者中有5例同时合并子痫前期重度，5例产后出血患者中有4例同时合并子痫前期重度，8例早产患者中有7例合并有子痫前期重度。病情控制组中的需服药组与无需服药组孕产妇的并发症比较差异无统计学意义。病情未控制组中甲亢孕期首次诊断组的充血性心力衰竭、产后出血发生率均为4/4，明显高于甲亢孕前诊断组的27%和9%。见表1。表1 妊娠合并甲亢各组并发症比较(略)注：病情未控制组与病情控制组比较△P<0.05,△△P<0.01;孕期首次诊断组与孕前诊断组比较#P<0.05,##P<0.01。(以下表2、表3同，不另注)

　　2.2 妊娠结局

　　病情未控制组中的早产发生率为53.3%，明显高于病情控制组的11.5%，顺产、剖宫产、钳产、引产的发生率两组差异无统计学意义。病情控制组中的需服药组与无需服药组孕产妇的妊娠结局无明显差异。病情未控制组中甲亢孕期首次诊断组早产、剖宫产的发生率均为4/4，明显高于甲亢孕前诊断组的36.3%, 顺产、钳产、引产的发生率两组差异无统计学意义。见表2。表2 妊娠合并甲亢各组妊娠结局比较(略)

　　2.3 围生儿结局

　　病情未控制组的低体质量儿、转新生儿科发生率分别为46.6%、33.3%，明显高于病情控制组的3.8%、7.7%。病情未控制组的7例低体质量儿有6例其母合并子痫前期重度，5例转新生儿科，儿与其母均合并子痫前期重度。死胎、新生儿窒息、胎儿畸形的发生率两组差异无统计学意义。病情控制组中的需服药组与无需服药组、病情未控制组中的孕期首次诊断组与孕前诊断组围生儿结局差异无统计学意义。见表3 。表3 妊娠合并甲亢各组围生儿结局比较(略)

　　3 讨论

　　甲亢是生育年龄妇女较常见的疾病，30余年前甲亢只能用碘治疗或碘合并手术治疗，妊娠合并甲亢的母儿的患病率及病死率均较高，孕妇各种甲状腺毒血症发生率高达70%，围生儿病死率高达7%[3]。近30年来，由于抗甲状腺药物(ATD)的使用，甲亢病情得到良好的控制，妊娠合并甲亢母儿结局明显好转，但若其病情未控制，母儿仍有较高的并发症发生率。

　　3.1 甲亢病情未控制对妊娠结局的影响

　　妊娠合并甲亢其血清甲状腺素水平增高，可使神经、肌肉兴奋性增高，机体耗氧、去甲肾上腺素和血管紧张素增加，致血管痉挛引起子痫前期重度[4]。其可诱发充血性心力衰竭，可致胎盘血供不良，引起胎儿生长受限及急慢性胎儿窘迫;子痫前期重度病情控制不良或合并充血性心力衰竭均必须提前终止妊娠，否则导致早产、产后出血、低体质量儿发生率相应升高。本组病情控制组子痫前期重度发生率仅为病情未控制组的28.8%。故孕前或孕早期有效地控制甲亢，可以减少子痫前期重度的发生率，明显改善母儿结局。产科医师发现孕期子痫前期重度病情要考虑患者妊娠合并甲亢的可能性，如脉压差较大，心率较快，应检查甲状腺功能，如血清TSH降低，FT3或FT4升高，可诊断为甲亢。在治疗子痫前期重度的同时积极控制甲亢，能有效控制病情，改善母儿预后。本组研究的41例晚期妊娠合并甲亢无并发妊娠期糖尿病，与李斌报道的病情未控制甲亢合并妊娠的妊娠期糖尿病发病率明显升高不同，关于妊娠合并甲亢与妊娠期糖尿病的关系有待于进一步研究[5]。

　　3.2 妊娠期间甲亢诊断

　　美国内分泌协会曾于2002年建议对准备怀孕或早孕妇女常规行甲状腺功能筛查，而美国妇产科协会认为甲亢患者一般有明确病史或明显的甲亢临床症状，无需常规筛查而并未采纳这项建议[6]。本组资料病情未控制组 4例妊娠期初诊甲亢病情均危重，剖宫产率及母儿并发症率极高，这是由于妊娠期表现出高代谢征侯群和生理性甲状腺肿均与甲亢极为相似，甲亢诊断困难，轻症患者可能漏诊，只有重症患者才有可能引起重视，明确诊断。故若孕期出现明显甚至较严重的高代谢症状，建议孕妇及产科医师不能单纯仅用妊娠来解释病情，还应考虑合并甲亢的可能性，妊娠期妇女如体质量不随妊娠月数相应增加，四肢近端消瘦、休息时心率在100次/min以上更应疑为甲亢，应检查甲状腺功能，尽量减少妊娠合并甲亢的漏诊率，做到早诊断、早治疗，可早期控制甲亢症状，改善母儿预后。

　　3.3 孕前、孕期甲亢治疗

　　本研究中病情未控制组患者绝大多数是因为未接受过治疗、不正规治疗或孕早期曾行短期ATD，发现怀孕后自行停药而病情未能控制，仅1例患者病情较重，患病10年，甲状腺Ⅱ°肿大，经ATD正规治疗病情仍未控制，甲状腺功能异常，孕7+月合并子痫前期重度，胎死宫内，给予剖宫产后产妇预后良好。可见绝大多数甲亢患者正规治疗是能够有效控制病情甚至治愈。当然，甲亢患者最好是在控制病情后再妊娠，如未控制病情受孕，则需有效、正规的治疗，若病情严重、治疗效果不佳者需及时终止妊娠。孕期一旦新发现甲亢病情者应立即给予治疗，可有效控制病情，改善母儿预后。妊娠前甲状腺激素水平控制在正常水平已停药者，孕期监测甲状腺激素水平仍然正常者无需服用ATD，若孕期甲状腺激素水平升高或孕前仍服用抗甲状腺药物者，应继续使用ATD，根据FT3、FT4 水平调整ATD至最低有效剂量。ATD中首选丙基硫氧嘧啶(PTU)，一般认为PTU不导致胎儿畸形[7]，但本资料有两例胎儿畸形，均服用PTU，其中1例合并梅毒，所以PTU能否导致胎儿畸形仍需进一步研究。

　　综上所述，妊娠期甲亢的控制情况直接影响母儿预后，甲亢病情未控制者子痫前期重度、充血性心力衰竭 、早产、产后出血、新生儿低体质量的发生率明显升高，甲亢患者可待控制病情后再怀孕。孕期重视甲亢的诊断，一旦发现甲亢病情，立即给予治疗。ATD能否导致胎儿畸形需进一步研究。

　　【参考文献】

　　[1]乐杰.妇产科学.6版.北京：人民卫生出版社，2004：168-170.

　　[2]陆再英，钟南山.内科学.7版.北京：人民卫生出版社，2008：712-715.

　　[3]Mestman JH. Hyperthyroidism in pregnancy.Clin Endocrinol Metab,2004,18(2):267-288.

　　[4]孙玉芝，乐杰.妊娠合并甲状腺功能亢进.实用妇产科杂志，1989，5(3):153.

　　[5]李斌，李映桃.妊娠合并甲状腺功能亢进症55例临床分析.热带医学杂志,2008,8(5):101.

　　[6]American Association of Clinical Endocrinologist.Medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism. Endocr Pract， 2002，8:457-469.

　　[7]Messer PM, Hauffa BP, Olbright T.Antithyroid treatment of Graves intellectual development and thyroid function of the offspring.Acta Endocrinol,1990,123(3):311.