腹腔镜手术切除巨大卵巢肿瘤25例临床分析
发表时间：2012-05-09 浏览次数：454次
作者：黄锦华,吴淑卿 作者单位：515300 广东省汕头市中心医院妇产科
【关键词】 腹腔镜手术 卵巢肿瘤
我院自2002年1月至2006年12月共在腹腔镜下完成巨大卵巢良性肿瘤切除25例，术中、术后无并发症发生，表明在腹腔镜下切除巨大卵巢良性肿瘤安全可行。
1 资料与方法
1.1 一般资料
巨大卵巢肿瘤(肿瘤直径≥25 cm)患者25例，年龄18～42岁，平均年龄31岁。发现盆腔腹腔肿块11例，腹痛12例，月经紊乱4例。B型超声示肿块直径≥25 cm，混合性肿块15例，囊性肿块10例;癌抗原125(CA 125)升高5例，癌抗原199(CA 199)升高7例，甲胎蛋白(AFP)升高4例。
1.2 手术方式及器械
使用美国史赛克公司的电视腹腔镜系统和手术器械，患者均全麻插管静吸复合麻。患者取膀胱截石位(未婚者为仰卧位)，取脐孔上缘，穿刺置镜(3例为开放式置镜)，于麦氏点及其左下腹相对应点，分别行0.5 cm及1.0 cm穿刺孔，置操作器械，耻骨联合上3 cm偏左4 cm，穿刺孔0.5 cm。气腹，腹腔压力12 mm Hg，置镜探查卵巢肿块表面是否有结节，及与周围粘连情况，穿刺抽液尽量缩小卵巢肿块，ligasure闭合卵巢肿块穿刺孔或套扎卵巢肿块穿刺孔，在探查肝、胆、膈肌、肠管、盆腹壁是否有损伤或肿块，子宫、对侧附件情况，根据年龄、对侧卵巢情况决定行卵巢瘤剔除术或附件切除术。如行卵巢瘤剔除术，则于距卵巢瘤蒂部约2～3 cm环行切开卵巢皮质，剔除肿块，剔除过程中如遇血管，则先用双极电凝钳电凝血管后剪断血管，再继续分离肿块，创面用20薇乔线缝合止血;如行附件切除术，则用ligasure术闭合切断卵巢悬韧带、卵巢固有韧带、输卵管跟部及系膜。切除的瘤体放入7号手套做成的标本袋内或无菌塑料袋取出。
2 结果
25例均在镜下顺利完成，其中卵巢瘤剔除术18例，附件切除术7例，手术时间(66±42) min，术中出血量(55±45) ml，住院天数(3±2) d，术中术后均无并发症发生。术后病理：畸胎瘤15例，卵巢浆液性囊腺瘤7例，卵巢粘液性囊腺瘤3例，无1例恶性肿瘤。术后随访6个月～5年6个月，25例患者均无月经量少和(或)稀发，无卵巢早衰表现。
3 讨论
3.1 术前严格评估良恶性肿瘤是手术成功的前提
卵巢恶性肿瘤的主要传播途径为直接播散，肿瘤囊内液溢入盆腹腔，则增加肿瘤播散种植的机会。Mager等[1]报道1例术前诊断畸胎瘤的患者，术中发现为未成熟性畸胎瘤，含有鳞癌成份，肿瘤溃破，污染腹腔，使得肿瘤细胞在腹腔内广泛种植，故姚书忠等[2]认为，恶性肿瘤不应在腹腔镜下手术，术中如诊断卵巢恶性肿瘤，应立即改开腹手术。选择良性肿瘤是腹腔镜手术成功的前提。而卵巢肿瘤直径越大，恶性的机会越大。而巨大卵巢肿瘤切除、取出，绝大部分须穿刺抽液，手术过程囊内液溢入腹腔机会较大，故对巨大卵巢肿瘤腹腔镜手术前评估良恶性，选择良性肿瘤手术尤为重要。彩色多普勒超声对评估良恶性肿瘤具有重要的参考价值，Mendilcioglu等[3]认为，B型超声评估为良性的卵巢肿瘤行腹腔手术是安全的。本组病例不仅通过B超评估，还结合病史、体征、肿瘤标志物(CA125、CA199、AFP)，选择认为良性的病例进行腹腔镜手术。术后病理均为良性卵巢肿瘤，没有1例因恶性肿瘤改开腹手术。可见巨大卵巢肿瘤，只要手术前多因素综合评估良恶性肿瘤，选择良性肿瘤进行腹腔镜手术治疗，在可以在腹腔镜下完成手术的。严格的评估，可最大限度的减少中转开腹的发生率，是腹腔镜手术成功的前提。
3.2 手术技巧是手术成功的保障
卵巢巨大肿瘤体积大，腹腔镜下操作空间狭小，术中易损伤周围组织，穿破瘤体，影响手术操作。本组病例对于肿瘤上缘平脐或以上者，采用开放式置镜，于脐上缘 行切一2 cm长纵切口，进腹腔，直视下以管径0.5 cm吸引管抽吸囊内液,尽量吸净，置镜，腹壁切口以皮钳夹闭,充气。良性卵巢肿瘤多为囊性组织,吸囊内液后,体积大大缩小,视野自然开阔得多,脐孔上缘置镜,完全可满足手术操作所需要的空间,同时囊内液先吸出,减少其污染腹腔的机会。脐孔上缘置镜，还可减少损伤腹主动脉损伤的机会。对于卵巢肿块上缘于脐下缘以下者，常规置镜则可。本组病例，均于腹腔镜下顺利完成，无1例并发症。
卵巢具有生殖和内分泌功能。保留卵巢组织对于女性，特别是年轻女性，具有重要意义。巨大卵巢肿瘤，往往卵巢皮质已破坏严重，且剩余卵巢皮质，供血丰满，分离过程止血困难。卵巢组织对热损伤又敏感。如剥离卵巢肿瘤后，卵巢创面术出血多，对此本来所剩无几的卵巢组织用单极电凝钳电凝止血，则卵巢组织可致严重破坏，特别对双侧卵巢肿瘤剔除者，可致卵巢早衰。可见如何止血，对预后影响很大。本组病例，在剥离卵巢肿瘤时，如遇血管，先用双极电凝钳电凝、剪刀剪断，再继续剥离肿瘤，创面用20薇乔线缝合止血。双极电凝血对卵巢热损伤远小于单极电凝钳，缝合止血也减少电凝止血的机会，因而大大减少对卵巢的热损伤。经过以上处理，术后追踪，患者月经周期正常，无月经过少，无1例出现卵巢早衰的表现。所以只要严格评估，选择良性卵巢肿瘤，并使用适当的技巧，巨大卵巢肿瘤在腹腔镜下手术还是安全的、可行的。
【参考文献】
1 Mayer C,Miller DM,Ehlen TG.Peritoneal implantation of squamous cell carcinoma following rupture of a dermoid cyst during laparoscopic removal. Gynecol Oncol,2002,84:131132.
2 姚书忠，刘栋擎，陈玉清，等.腹腔镜手术治疗卵巢良性上皮性肿瘤113例分析.实用妇产科杂志,2005,21:109111.
3 Mendilcioglu I,Zorlu CC,Trak B,et al. Laparoscopic management of adnexal masses.Safety and effectiveness.J Reprod Med,2002,47:3640.
