宫颈妊娠的诊断及治疗

　　作者：孔芬英,王艳芬,霍艳,潘丽霞,李晓丹　　作者单位：056002 河北省邯郸市第一医院

　　【摘要】目的 探讨宫颈妊娠病因、诊断、鉴别诊断及处理。方法 回顾性分析我院1983年3月至2007年5月收治的10例(A1～10)宫颈妊娠的临床资料。结果 A1、A3、A4、A9出血较多的患者通过钳刮术止血，并在术后明确诊断。A2、A6例有合并症伴大出血患者行急诊全子宫切除术,其余4例通过超声早期诊断。A2、A10 βHCG水平较低，行MTX保守治疗成功，A7在MTX保守治疗βHCG下降的情况下发生大出血，钳刮术未能止血，由于经济原因未行子宫动脉栓塞术而行全子宫切除术;A8行预防性子宫动脉栓塞后行钳刮术，疗效满意。结论 (1)宫颈妊娠病情凶险，应慎重对待。(2)超声检查对宫颈妊娠的诊断有重要意义。(3)对于早期患者可根据孕周、βHCG、胎芽大小、胎心有无选择氨甲蝶呤(MTX)全身或局部治疗或子宫动脉栓塞;对于MTX治疗无效或发生阴道大出血时，若有条件应首选子宫动脉栓塞;若无条件，可在有止血措施的情况下，选择钳刮术，迫不得已才行全子宫切除术。

　　【关键词】 宫颈妊娠;氨甲蝶呤(MTX);子宫动脉栓塞

　　宫颈妊娠是指受精卵种植在宫颈管内、组织学内口水平以下，并在该处生长发育。它是异位妊娠的一种罕见类型，发生率低，可致严重出血、休克和死亡，诊断处理正确与否，关系到孕妇生命安全及生育要求。为此，回顾性分析我院1983年3月至2007年5月收治的10例宫颈妊娠的临床资料，结合国内外的文献资料，探讨宫颈妊娠病因、诊断、鉴别诊断、处理。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　10例患者(A1～A10)年龄25～40岁，均有刮宫史。经产妇6例，其中2例有剖宫产史，见表1。

　　1.2 诊断与治疗

　　1.2.1 4例(A1、A3、A4、A9)出血较多， A1、A4为药流后出血较多，急行钳刮术，A3误诊为早孕行人工流产，术中出现多量出血;A9为淋漓出血十几天持重物后阴道大出血急诊患者，此4例患者均通过钳刮术并局部压迫止血治疗成功，在钳刮术后病理证实为宫颈妊娠，其中2例(A1、A4)进行了输血治疗。

　　1.2.2 A2为药流后不规则出血在外院行清宫术，术中大出血，并出现急腹症行急诊探查术，术中发现子宫穿孔、宫颈妊娠，行全子宫切除术。A6合并有子宫肌瘤(宫体前壁肌瘤约5 cm×4 cm)患者，药流后出现阴道大出血。阴道检查：宫颈管消失，宫颈外口如袖套状，可见多量鲜血自宫口溢出,考虑宫颈妊娠，建议行选择性子宫动脉栓塞治疗，由于经济原因要求行全子宫切除术。

　　1.2.3 4例(A5、A7、A8、A10)通过超声明确诊断为宫颈妊娠，为早期治疗提供了帮助。A10 βHCG水平较低，通过氨甲蝶呤(MTX)肌内注射，4 d后排出绒毛而治疗成功。A5MTX治疗βHCG水平明显下降后行清宫术治疗成功;A7 βHCG水平高，给予MTX肌内注射2次后，βHCG下降不满意，予B型超声引导下MTX局部注射后，虽然βHCG下降明显(9 356.2→3 819.9) U/L，但在局部注射后8 d，发生大出血，钳刮术未能有效止血，行急诊全子宫切除术。A8给予MTX肌内注射和B型超声引导下的局部注射，βHCG继续升高，在局部注射后5 d，阴道少量出血，出血后βHCG下降明显(17132→7781.2) U/L,患者未生育，迫切要求保留生育功能，行介入双侧子宫动脉明胶海绵栓塞，栓塞后4 d βHCG降至190.4 U/L，清宫刮出15 g蜕变组织，病理证实颈管刮出物有蜕变绒毛组织，康复出院。表1 10例一般资料(略)

　　2 讨论

　　2.1 发病率

　　宫颈妊娠比较罕见，其发生率文献报道不一，为1∶1 000～95 000，不足异位妊娠的1%[1]，近年有上升趋势。1983年3月至2007年5月我院共收治的异位妊娠4 175例，宫颈妊娠10例占同期异位妊娠的0.24%。

　　2.2 病因

　　至今不明，目前认为主要有以下3个原因：(1)孕卵运行过快在其具有种植能力以前已进入宫颈管，或子宫内膜尚未完全成熟而进入宫颈管，并在此种植、生长和发育。(2)反复人工流产、剖宫产、胎盘残留产后刮宫等宫腔手术操作史，使宫腔内膜面瘢痕形成或粘连，使受精卵不能在子宫腔内着床，可能是导致宫颈妊娠的重要原因之一。(3)子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤致宫腔变形也常是一种诱因[2]。近年来由于助孕技术的发展，宫颈妊娠的发生也有所上升[3]。我院10例患者均有宫腔操作史，有剖宫产史者2例，其中1例合并有子宫肌瘤。

　　2.3 临床表现及诊断

　　(1)所有患者均有停经、阴道流血的症状，与一般的先兆流产极为相似，易误诊为早孕而行清宫术，由于宫颈组织主要为纤维结缔组织，平滑肌组织仅占15%,故出血时血管不易收缩而止血，且出血是无痛性的，由于宫颈内膜对孕激素反应较差，孕卵着床后绒毛极易侵入宫颈壁层，甚至血管，因而易出现不易控制的大出血。多在误诊为一般先兆流产或难免流产而行刮宫术时，引起致命性大出血被诊断。我院10例病例中有6例在外院或我院误诊为宫内早孕行药流或清宫出现大出血，其中2例输血。另外，盆腔检查时也可以诱发致命性出血。(2)妇科检查：一般宫颈质软充血、膨大、呈蓝色，宫颈外口稍扩张，呈内陷小孔状，宫颈内口紧闭，无宫颈触痛，子宫体增大不明显，使得宫颈与宫体呈葫芦状，双附件无异常。(3)辅助检查：血βHCG的检测技术及B型超声的发展使宫颈妊娠的早期诊断成为可能。血βHCG的检测：孕龄及胚胎是否存活使得宫颈妊娠血βHCG水平高低不一，1 000～100 000 U/L，Hung等[4]报道的11例宫颈妊娠，孕龄在4～5周者，血βHCG为1 031～1 220 U/L，7周以上者在13 770～135 000 U/L。高βHCG水平说明胚胎活性好，胚床血运丰富，容易有活跃出血。阴道超声对于宫颈妊娠的诊断及鉴别诊断非常重要，典型表现为：①宫颈管膨胀;②颈管内有完整的妊娠囊，有时还可见到胚芽或胎心;③宫颈内口闭合;④宫体正常大小，子宫内膜回声清，宫腔空[4]。彩色多普勒超声同时还可以了解滋养层浸润到宫颈间质的情况，以及子宫动脉的位置，子宫动脉在子宫颈内口水平2 cm处跨越输尿管，彩色多普勒超声以此确定妊娠部位是在子宫颈组织学内口以下，协助诊断宫颈妊娠。

　　2.4 鉴别诊断

　　近几年由于剖宫产率的上升，子宫瘢痕妊娠的发病率在提高，宫颈妊娠应和早孕先兆流产和子宫瘢痕妊娠相鉴别。此3种妊娠临床表现均为有停经、阴道流血的症状，早孕先兆流产往往伴有腹痛，而宫颈妊娠、子宫瘢痕妊娠往往为无痛性阴道出血，且阴道出血量较多。宫颈妊娠多有宫腔操作史，子宫瘢痕妊娠均有剖宫产史，超声检查有助于鉴别。宫颈妊娠与脱落到宫颈口的妊娠流产的彩色多普勒超声鉴别如下：宫颈妊娠的妊娠囊内血液丰富，同时滋养细胞周围伴有高收缩期低阻血流，宫颈口表现为典型的圆形或椭圆形;而流产脱落的妊娠囊多呈皱缩、锯齿状血流较差，无胎心搏动。阴道超声可以更早更清晰诊断宫颈妊娠。典型子宫瘢痕妊娠的B型超声检查可见子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断，局部见到无回声或胎囊;不典型的则表现为子宫下段前壁处不均质回声包块，局部血流丰富。Godin等[5]首先提出子宫瘢痕妊娠诊断标准:宫腔内无妊娠囊,宫颈管内无妊娠囊;妊娠囊生长于子宫峡部前壁;子宫和膀胱之间缺乏完整的正常的子宫肌组织;膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。后者用于和子宫颈部、峡部妊娠相鉴别。

　　2.5 治疗

　　以前宫颈妊娠通常因发生不可控制的大出血而切除子宫。目前由于早期诊断和栓塞技术的发展，大多采取保守治疗。特别是血管介入技术的应用，为宫颈妊娠患者保留生育机能提供和开辟了新的治疗空间。全子宫切除仅适用于无生育要求或子宫有病变的大出血患者。最常采用的保守治疗是MTX全身、局部或联合应用。Hung[6]报道了MTX治疗预后不良的危险因素：(1)βHCG>10 000 U/L;(2)孕周>9周;(3)超声见胎心活动;(4)胎芽长>1 cm。本组4例明确诊断为宫颈妊娠的患者首先选用了MTX治疗，2例βHCG水平较低的患者(A5、A10)肌内注射MTX后治疗成功。而βHCG较高、B型超声提示明确胎芽、胎心的2例患者未取得满意疗效。因而笔者认为：如果确诊为宫颈妊娠病例，具有高危因素，需保留生育功能者，有条件者首选子宫动脉栓塞治疗，无条件时可选用MTX全身、局部或联合应用，在MTX治疗中应严密观察血清βHCG下降，但要作好保守治疗失败的准备，因即使βHCG下降到很低水平也有发生阴道大出血的可能。子宫动脉栓塞止血微创、迅速、病灶短时间萎缩，既可治疗宫颈妊娠引起的大出血，又可作为高危患者大出血的预防性治疗。洪莉等[7]报道5例选择性子宫动脉栓塞治疗宫颈妊娠疗效满意。对于要求保留生育功能的患者，选择性子宫动脉栓塞治疗是较好的选择。

　　【参考文献】

　　1 马利国，陈递林，杨菊芳，等.宫颈妊娠的诊治分析.河北医药，2003，25：568569.

　　2 Maria Angela Pascual,Jorge Ruiz,Francisco Tresserra,et al.Cervical ectopic twin pregnancy:diagnosis and conservative treatment:Case report.Human Reproduction,2001，16：584586.

　　3 何福仙.宫颈妊娠:病例报告和文献综述.国外医学妇产科学分册,1997，24:366367.

　　4 Hung TH，Jeng CJ，Yang YC，et al.Teatment of cervical pregnancy with mrthotrexate.Int J Gynecol Obstet,1996，53:243247.

　　5 Godin PA,Bassil S,Donnez M.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar.Fertil Steril,1997,67:398400.

　　6 Hung TH,Shau WY,Hsieh TT，et al.Prognostic factors for an unsatisfactory primary methotrexate treatment of cervical pregnancy:a quantitative review.Hum Reprod，1998，13:26332642.

　　7 洪莉，梁君，史玉霞，等.选择性子宫动脉栓塞治疗宫颈妊娠5例分析.中国实用妇科与产科杂志，2001，17：185186.