唐氏综合征产前检查的新进展

　　作者：焦红燕,章小维　　作者单位：050051 河北省石家庄市第六医院(焦红燕);北京大学第一医院(章小维)

　　【关键词】 唐氏综合征　产前检查

　　唐氏综合征(Down’s Syndrome，DS)也称先天愚型或21三体综合征，它是引起先天智力低下最常见的遗传因素，人群发生率1/800～1/600，其临床表现典型，患者平均寿命16.2岁，其病因不明，无预防措施，医学对该病无理想治疗方法，故只有通过产前检查和选择性终止妊娠，才能达到优生目的。DS产前检查包括产前筛查和产前诊断。

　　1 产前筛查对染色体异常方面的意义

　　1.1 孕期血清学标志物在产前筛查中的作用

　　现血清筛查方法多样，但应用最多的有以下几种：(1)孕早期(10～14周)筛查：胎儿颈项透明膜厚度(nuchal translucency thickness，NT)+妊娠相关血浆蛋白(PAPPA)+绒毛膜促性腺激素(HCG);(2)孕中期三项筛查：血清甲胎蛋白(AFP)+HCG+ 游离雌三醇(UE3);(3)孕中期四项筛查：(2)+二聚体抑制素A (InhibinA);(4)整合筛查[1]：(1)+(3)。即根据孕妇早、中孕期2次筛查结果，决定是否进行产前诊断;(5)序贯筛查：方法同整合筛查，不同的是早、中期筛查结果只要出现一项阳性，均行产前诊断。

　　Gilbert等[2]于2001年总结了目前英国各医疗机构提供的9种产前筛查方法，各方法假阳性率均在5%，整合筛查检出率为94%，成为最有效、最安全的筛查方法。Weisz等[3]研究了重复测量孕早、中期高相关性血清标志物筛查DS的潜在价值时发现，孕早期使用NT及早、中期重复测量UE3+PAPPA和单纯重复筛查血清PAPPA+inhibinA+UE3，检出率可达85%，假阳性率0.3%，因此认为对于无法测量NT者，单纯血清筛查也可获得很高的检出率。

　　血清学筛查会受孕妇体重、种族、吸烟、糖尿病等因素影响[4]。孕期肾功异常及胎儿性别也可能会影响筛查结果，但肝功异常却对筛查结果影响不大。

　　1.2 遗传学超声用于产前筛查

　　超声和血清学筛查，何者为优，目前尚有争论。若血清筛查阳性至少一半B型超声检测无异常，B型超声检测异常至少可使被筛查者DS的风险率增加3～9倍[5]。(1)NT：孕早期常用，NT为3 mm，患DS风险提高5倍，若≥4 mm，风险率将提高24倍[6]。NT增厚越明显，异常程度越深，机会越多。(2)股骨长FL：DS儿FL缩短也是筛查的一项明显B型超声征象[7]，可不必考虑种族特异性。(3)胎儿右锁骨下动脉畸变(aberrant right sbclavian artery，ARSA)：ARSA是直接由主动脉弓分出，升起于左侧胸腔，在气管、食管后跨向右侧，DS的ARSA异常率为36%[8]。(4)胎儿鼻骨：在孕11～14周DS儿的B型超声影像中，常出现鼻骨缺失。Cicero[9]发现59例DS儿中，43例出现鼻骨缺失(73%)。(5)其它：还有肾盂扩张、胚胎水肿、卵黄囊高回声、胎儿心脏异常、十二指肠闭锁等。但NT、肱骨长、肾盂扩张与胎儿染色体异常相关性最强。三项标记联合应用的敏感性可达87%，假阳性率6.7%。但因B型超声无统一判定标准，有些标记会随孕周而变化，不能重复，因此若与血清学筛查标记联合则更有意义。

　　2 产前筛查对异常妊娠及妊娠合并症方面的预测

　　大量研究发现[10]，血清筛查除可用于评估染色体异常外，还能用于异常妊娠评估，孕中期血清AFP过高或过低时，胎儿及新生儿死亡危险性增高，胎盘病变(出血、炎症、增厚等)及妊娠合并症发生率增加。孕期血HCG不仅能维持卵巢黄体继续存在，还可使更多葡萄糖进入生长中胎儿体内，它的升高不仅是多种胎儿染色体异常的特征，亦常伴有胎儿自然流产的发生。 HCG异常升高，还可能与死胎或新生儿死亡、早产、低体重以及子痫有关。

　　3 产前诊断中胎儿细胞的获得

　　3.1 羊水细胞和绒毛细胞

　　通过羊膜腔穿刺术、绒毛取样CVS及脐血穿刺获得。羊膜腔穿刺术，以孕16～18周为最佳，<16周羊水细胞数量少，>24周羊水细胞生长活力明显减弱，死亡细胞比例高。对羊水细胞培养后进行核型分析，基本可诊断出全部明显的染色体异常，但羊水培养需15 d左右，还有1%失败率，国内的失败率更高。CVS现亦成为一种公认的安全可靠的孕早期产前诊断方法，可经腹部和阴道取样，通常在孕10～12周进行。与羊膜腔穿刺相比，技术难度大，不能做羊水生化分析，染色体形态不理想，分析过程中要避免所取绒毛材料被母体组织和外源DNA污染或双胎妊娠中另一胎儿组织污染，而引起产前诊断的错误。

　　3.2 母体外周血胎儿细胞收集

　　主要指胎儿有核红细胞，它是母血中较丰富的细胞，携带胎儿基因组，在孕早期出现，它更能代表胎儿核型的真实情况。应用细胞富集技术将胎儿有核红细胞提出，用FISH法或PCR技术检测胎儿细胞的特异性受体。但目前无一种可靠的特异性检测手段能简单地将母体外周血中的胎儿细胞检测出来，且技术要求高，常规细胞活性恢复技术，亦无大的突破，因此只用于一些疾病的产前诊断中，因其对母儿不会带来风险，它也必将会为产前诊断开辟一条新路。

　　4 分子遗传学在产前诊断方面的应用

　　细胞遗传学是诊断DS的金标准，但它也有一定的局限性。随着分子生物学技术发展，已有学者正在进行产前分子诊断DS的研究，有望能弥补这些缺陷。

　　4.1 定量荧光PCR(QFPCR)

　　将短串联重复序列(STR)作为遗传标记，用QFPCR对DS患者进行基因诊断，通过比较患儿及其父母基因型能分析出异常染色体的双亲来源。敏感性及准确率高，几乎无假阳性和假阴性[11]，适用于大规模产前诊断。缺点是对嵌合体及易位型DS诊断困难，尤其是比例<30%的嵌合体。

　　4.2 荧光原位杂交(FISH)

　　不仅能显示出染色体中期分裂相，还可与未培养的间期核细胞杂交，还能检测出染色体数目异常及DS中微小的染色体结构异常[12]。它克服了传统细胞遗传学方法培养周期长的缺点，又可对间期核进行分析，是目前产前诊断DS的一种可靠的方法，对嵌合现象也能做出准确判断。

　　4.3 其他

　　引物原位标记(PRINS)是将PCR与FISH结合的技术，与FISH相比，具有特异性高、快速及准确的特点,在判断染色体数目方面有明显的优势。微阵列比较基因组杂交(Array CGH)是将基因芯片和CGH相结合，具有较高的分辨率，操作过程由计算机自动控制，结果获取快速直观。光谱核型分析(SKY)优于传统FISH之处在于只用1组滤光片、只做1次杂交反应就可观察到全部染色体变化，能对整个染色体分裂相进行全面分析，对复杂的染色体改变具有较大优势，尤其在检测标记染色体的来源和微小染色体重排方面有很高的灵敏度[13]。

　　虽然胎儿细胞培养后染色体核型分析仍是目前产前诊断DS的金标准，但随着QFPCR、FISH等技术的不断发展和完善，传统细胞遗传学与分子生物学手段相结合将是产前分子诊断DS的必然趋势。

　　综上所述，目前产前筛查仍存在假阳性率高的缺陷，若想降低假阳性率，势必要增加筛查指标，而增加筛查费用。如何提高血清筛查的检出率，降低漏诊率，减少创伤性产前诊断，探索无创、快速、准确的诊断方法是产前诊断未来发展的方向。

　　【参考文献】

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　　2 Gilbert RE,Augood C,Gupta R,et al.Screening for Down’s syndrome:effects，safety,and cost effectiveness of first and second trimester strategies.BMJ,2001,323:423425.

　　3 Weisz B,Pandya PP,David AL,et al.Ultrasound findings after screening for Down syndrome using the integrated test.Obstet Gynecol,2007,109:10461052.

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　　13 Guanciali-Franchi P，Calabrese G,Morizio E，et al.Identification of 14 rare marker chromosomes and derivatives by spectral Raryotyping in prenatal and postnatal diagnosis.Am J Med Genet，2004，127：144148.