孕期胎心监护轻无反应型的临床意义分析

　　作者：羊淑宇，张亲凤，薛艳艳 作者单位：(海南省三亚市妇幼保健院，海南 三亚　572000)

　　【摘要】 目的：提高孕期胎心率监护的质量，减少假无反应型的发生率。方法：1 723例单胎分为4组，A组(直接反应型)1 428例(82.88%)，B组(轻无反应型→反应型)168例(9.75%)，C组(反复轻无反应型)41例(2.37%)，D组(无反应型)86例(4.99%)。比较A与B组、C与D组剖宫产率及新生儿Apgar评分。结果：A、B组剖宫产率及新生儿Apgar评分差异均无统计学意义(P>0.05);D组剖宫产率明显高于A组(P<0.05)，新生儿Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)。结论：将无刺激试验(NST)无反应型分为轻无反应型及无反应型后，能解决假无反应型给临床带来的困扰，进而提高胎儿监护的诊断水平，也因此减少了对孕产妇的无谓干预，有利于妇产科临床质量的提高。

　　【关键词】 孕期监护;无刺激试验(NST);NST无反应型;NST轻无反应型

　　[ABSTRACT] Objective： To improve the quality of pregnancy fetal heart rate (FHR) monitoring and reduce the incidence of false non-reactive pattern. Methods： A total of 1723 fetal were assigned into group A (1428 cases， 82.88%)， group B (168 cases， 9.75%)， group C (41 cases， 2.37%) and group D (86 cases， 4.99%) according to the FHR patterns. Group A showed direct reactive pattern， group B mild non-reactive pattern， group C repetitive mild non-reactive pattern， group D non-reactive pattern. Incidence of uterine-incision delivery and the Apgar scores were compared among these groups. Results： The differences in incidence of uterine-incision delivery and the Apgar scores were not significant between group A and B (P both >0.05). Group D showed significant higher incidence of uterine-incision delivery (P>0.05)， though Apar scores was not significant different (P>0.05). Conclusions： Further differentiation of mild non-reactive pattern from non-reactive pattern can help to improve the quality of FHR monitoring and decrease puerpera′s exposure to over interference.

　　[KEY WORDS] Pregnancy monitoring; Non-stress test; Non- reactive NST pattern; Mild non- reactive NST pattern

　　无刺激试验(non stress test，NST)是妇产科临床筛查胎儿缺氧的首选方法，但过高的NST假无反应型发生常给临床带来困扰。其原因是，国内对无反应型的定义延用跨度过大的数据，因分辨率太低，难免使诊断失真。20世纪70年代NST初用于临床早期，已经对胎心率(FHR)加速时的不同数据赋予了不同评价[1]。21世纪，欧美国家多已关注并采用新的NST无反应型分型方法，国内也有专家提出了将无反应型分为轻无反应型和无反应型的具体分型方法[2]，只是至今尚未在国内全面推广，分析NST无反应型的再分型及其临床价值是产科临床的重要课题。本文分析了孕期胎心监护轻无反应型的临床意义，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选取2008年5月～2009年10月在我院分娩，并分娩前1～3周有NST监护记录的单胎1 723例(不含混合型)作为研究对象。1 723例分为4组，A组(直接反应型)1 428例(82.88%)，B组(轻无反应型→反应型)168例(9.75%)，C组(反复轻无反应型)41例(2.37%)，D组(无反应型)86例(4.99%)。

　　分型判定标准：(1)直接反应型：监护20～40 min内，发生的加速次数≥2次以上者为直接反应型(FHR加速，是指FHR上升≥15次/min，持续时间≥15 s者为一次加速)。(2)轻无反应型：经过20～40 min的监护，具有≥2次以上的小加速者(FHR上升≤14次/min，而≥10次/min，持续时间≤14 s，而≥10 s者定义为小加速)。(3)轻无反应型→反应型， 是轻无反应型经过20～40 min以上再次试验，加速及持续时间达到了反应型的条件。(4)反复轻无反应型则是通过反复试验，加速条件保持轻无反应型不变者。

　　1.2　方法

　　观察NST轻无反应型的发展变化，凡为轻无反应型者，向孕妇说明监护结果的临床意义，争取孕妇配合再监护，当日或次日再行试验，有胎儿缺氧的其他条件者，如胎儿小于实际孕周，羊水偏少，及自觉胎动减少或变弱等均收入院，随时或连续监护，仔细观察。比较A与B组、C与D组剖宫产率及新生儿评分。

　　1.3　统计学处理

　　计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

　　2　结果

　　A、B组剖宫产率及新生儿Apgar评分差异均无统计学意义(P>0.05);D组剖宫产率明显高于A组(P<0.05)，新生儿Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。表1　各组剖宫产率及新生儿Apgar评分的比较

　　3　讨论

　　3.1　FHR加速的生理及临床意义

　　FHR加速是健康胎儿对刺激的应激反应。当胎儿受到胎动、宫缩、触诊或脐带暂时受压、血压降低等刺激时，激发肾上腺分泌儿茶酚胺，致交感神经兴奋，便呈现FHR加速。所以当胎儿受到刺激并出现足够大的FHR加速时，便提示胎儿健康。反之，如果没有足够大的FHR加速，便提示胎儿可能缺氧。因此，是否有伴随胎动的FHR加速，是判断胎儿状况的重要依据[3]。

　　3.2　FHR加速在NST中的重要意义

　　3.2.1　在孕期监护评分时的重要意义

　　孕期监护评分尽管有FHR基线率、振幅变异、周期变异、加速及胎动5项共10分，但最真实可靠的是加速，因为基线率正常值设定的范围大，而胎动次数，因至今无确切的方法进行计数，而常使次数高于正常值。至于两项变异，因诸多干扰因素常呈假图形，甚至有学者称细变异为“confusing”(模糊)图形[4]。而一般正常情况下，用中低档的胎儿监护仪，也会检出真实可靠的加速次数。更有产科专家提示，在判定FHR曲线不良图形的临床意义时，首先要看加速是否存在[5,6]，即加速甚为重要。

　　3.2.2　在NST分型中的意义

　　通过监护结果分型，也是判断胎儿状况的常用方法，以20 min内加速≥2次为胎儿良好。但加速的标准必须是FHR上升≥15次/min，持续时间≥15s。如果减少1次/min，例如是14次/min，这个加速就被视为无反应型的标准。临床上常见这种情况，达不到15次/min且>10次/min的FHR加速属于正常胎儿，这显然是人为的失真，也是造成假无反应型的根源。故而定义为小加速，并界定轻无反应型甚为重要。

　　3.3　NST无反应型再分型的临床意义

　　3.3.1　降低了假无反应型的机率，减少了对孕产妇的无谓干扰

　　轻无反应型的确定，充分发挥了加速这个重要因素在孕期监护中的真实性。本组资料显示，168例轻无反应型→ 反应型者，是由209例轻无反应型转化而来。而这些反应型，与直接反应型相比，各比较项差异均无统计学意义(P>0.05)。未再分型之前，这些案例可能以无反应型看待而给予种种不必要的干预。

　　3.3.2　确立了反复轻无反应型的独特意义

　　尽管轻无反应型大部分转化为反应型，但仍有41例维持轻无反应型不变。这些案例与无反应型相比，除剖宫产率外，其他各比较项差异均无统计学意义(P>0.05)。但其发展及结局又不完全同于无反应型，剖宫产率低于无反应型(P<0.05)，尚有病例，因预测胎儿体重过低，在行宫内治疗的情况下，住院观察监护达2周以上，仍持续轻无反应型未变，剖宫产发现脐静脉畸形(6条细脐静脉)。类似的病例说明，轻无反应型虽然有缺氧征，但往往不像无反应型那么严重，或者有时发展并不像无反应型那么迅速而致胎儿死亡。提示对于轻无反应型未足月的低体重儿，可继续治疗观察。

　　总之，NST无反应型再分型，确认并重视轻无反应型的存在及变化，能使NST更加真实，对医患双方均有益处。

　　【参考文献】

　　1　刘宝华，李俊英.电子胎心率监护[M].北京：中国医药科技出版社，2002.311-329.

　　2　程志厚， 宋树良. 胎儿电子监护学[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2001. 110-111.

　　3　程志厚，蒋潼风.胎心率及其监护[M].北京：北京出版社，1990.77-78.

　　4　柳宗敏宏，原量宏，神保利春. 妊娠?分娩时の胎儿 死心拍???????はどてまで有 か[J]. 临妇产，1995 ,49 (12) ： 1621 -1622.

　　5　Krebs HB ，Peters RE ，Dunn LJ ，et al. Intrapartum fetal heart rate monitoring[J]. Am J Obstet Gynecol ,1979 ,133 ：762-767.

　　6　Roger K，Freeman MD ， Thomas J ，et al. Fetal heart rate monitoring[M]. 2nd ed.NewYork：Williams Wilkins,1990.85-90.