3种子宫肌瘤剔除术的临床比较研究

　　作者：陈　沂，陈仙黔，吴玉钗 作者单位：(福建医科大学莆田市第一医院，福建 莆田　351100)

　　【摘要】 目的：探讨悬吊式免气腹腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床应用。方法：选取在我院行免气腹腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(免气腹组)病人30例、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(气腹组)病人30例及类似条件下行腹式子宫肌瘤剔除术(开腹组)病人30例的病例资料进行回顾性对照研究，比较3组手术时间、术中出血量、术后首次肛门排气时间、术后体温恢复正常时间、术后住院时间。结果：开腹组手术时间短于气腹组和免气腹组，但术后首次排气时间、术后住院天数、体温恢复时间明显长于气腹组及免气腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：3组手术各有优、缺点。免气腹腹腔镜手术作为一种治疗子宫肌瘤的微创手术，具有安全、经济、操作简便、易于掌握，手术适应症宽等优点，具有广阔的发展前景。

　　【关键词】 子宫肌瘤;子宫肌瘤剔除术;免气腹腹腔镜;气腹腹腔镜;开腹;比较研究

　　[ABSTRACT] Objective： To compare the effectiveness of gasless laparoscopy and CO2-insufflated pneumoperitoneal laparoscopy in hysteromyomectomy. Methods： A total of 90 patients with uterine myoma treated in our hospital were selected， gasless laparoscopy (GLM) was performed in 30 patients， pneumoperitoneal laparoscopy (LM) were employed in 30， and under the same condition transabdominal hysteromyomectomy was used in 30 patients. The operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative recovery time of gastrointestinal function， temperature recovery time and hospitalization duration were compared among the three groups. Results： The mean operation time was shorter in the transabdominal group than that in the LM group and GLM group，but postoperative recovery time of gastrointestinal， function temperature recovery time and hospitalization duration were significantly longer in the LM group and GLM group (P<0.05). Conclusions： There are advantages and disadvantages in three ways of hysteromyomectomy， respectively. Gasless laparoscopy is safe， economic， easy to be operated and mastered and of more surgery indications. It is prosperous in clinical application.

　　[KEY WORDS] Hysteromyoma; Hysteromyomectomy; Gasless laparoscopy;Laparoscopy;transabdominal; Comparative study

　　子宫肌瘤是女性常见良性肿瘤，育龄妇女中发生率为20%-25%[1]。目前随着生活质量的不断提高，越来越多患者希望保留子宫和生育能力，故子宫肌瘤剔除术受到了医生的推崇和患者的亲睐。随着医疗技术的进步，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术已逐步取代大部分剖腹手术[2]。我院妇产科自1995年起开展二氧化碳人工气腹腹腔镜手术，2009年起又引进悬吊式免气腹腹腔镜手术。现本文对免气腹腹腔镜、气腹腹腔镜(选择初期开展的病例)及开腹子宫肌瘤剔除术进行了比较分析，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择资料完整的免气腹腹腔镜下子宫肌瘤剔除术病人30例(免气腹组)及传统气腹腹腔镜下子宫肌瘤剔除术30例病人(气腹组)，均已婚已育，术前检查无明显手术禁忌，无特殊内科慢性合并症。术前B超提示肌瘤数≤3个，单个肌瘤最大直径≤7 mm，无黏膜下肌瘤，术前常规行阴道镜及宫腔镜(或诊刮)检查排除宫颈及内膜病变。同时选取30例行开腹子宫肌瘤剔除术患者作为对照组。

　　1.2　手术方法

　　30例对照组病人均采用腰麻加连续硬膜外麻醉，传统方法开腹行子宫肌瘤剔除术。30例气腹组病人均采用气管插管静脉复合全身麻醉，取头低臀高位，腹壁做3-4点穿刺，气腹压力12～13 mmHg，具体操作参见文献[3]。剔除肌瘤子宫粉碎器粉碎后从左下腹穿刺孔取出。免气腹组病人12例采用腰麻加连续硬膜外麻醉，18例采用气管插管静脉复合全身麻醉。取头低臀高位，脐轮做穿刺口，无需注气直接穿刺，脐下3至4 cm处穿入钢针距耻骨联合上3～4 cm处穿出，并固定于钢针抓手，悬吊棒固定后其横杆跨过腹白线，将钢针抓手吊链挂在悬吊棒横杆的挂钩上将腹壁悬吊。下腹两侧相应于髂前上棘内侧做穿刺，右侧做5 mm切口，穿刺置鞘以进入操作钳辅助操作，左侧做20 mm切口，将腹膜缝线牵出吊于切口皮肤外，置入切口保护套作为操作孔。余操作如常规剖腹手术。剔除肌瘤削切成条状取出。

　　3组患者均于月经干净后5～10 d手术，术前肠道准备。术中子宫体和肌瘤交界处注入垂体后叶素6 U(加0.9%氯化钠液20 mL)。

　　1.3　术后观察

　　对3组的手术时间、术中出血量、术后肛门首次排气时间、术后体温恢复正常时间及住院时间进行比较。手术时间自切开皮肤开始至缝合皮肤切口结束止;术中出血量测定用容积法和称重法;住院时间指术后住院时间。

　　1.4　统计学处理

　　数据比较采用χ2检验和t检验，检验水准α=0.05。

　　2　结果

　　3组手术均顺利进行，术中、术后均无并发症发生。气腹腹腔镜及免气腹腹腔镜组手术均未中转开腹。手术时间开腹组短于气腹组及免气腹组，但术后首次排气时间、术后住院天数、体温恢复时间开腹组明显长于气腹组及免气腹组，差异有统计学意义(P均<0.05)。术中出血免气腹组低于气腹组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1　3组患者手术一般情况比较

　　3　讨论

　　腹式子宫肌瘤剔除术是治疗子宫肌瘤的传统术式，技术要求相对较低，为妇科基础手术之一，具有适应症广泛、手术操作简易及子宫肌瘤剔除彻底等优点。腹式子宫肌瘤剔除术为腹腔镜子宫肌瘤剔除术等提供了可靠的补救方式[4]。

　　本文显示与腹式子宫肌瘤剔除术相比较，免气腹腹腔镜具有术后恢复快、住院时间短、切口美观等优点。除微创手术的优点外，免气腹腹腔镜弥补了气腹腹腔镜操作较困难、肌壁间肌瘤易残留及气腹对机体易造成影响等不足。其具体优势如下：(1)无需二氧化碳气腹，利用悬吊腹壁后形成的空间施术避免了术中二氧化碳漏出、二氧化碳气体栓塞、术后肩痛、膈下痛等并发症以及气腹压力所致并发症的问题，使无法耐受气腹的孕妇、严重心、肺功能异常患者及老年患者都可以进行手术[5]。(2)可从操作孔内直接观察手术，使用开腹手术器械和操作简化了手术，缝合打结牢固、快捷，避免了气腹腹腔镜因漏气等气腹变化影响手术操作等问题，明显缩短了手术时间。但本文显示，免气腹组与气腹组手术时间无明显差异，且明显长于开腹组，这与手术熟练程度有关。随着熟练程度的提高，手术时间将会逐渐缩短。(3)可利用手指直接对子宫进行触诊探查，避免部分肌壁间肌瘤的遗漏，这一点是气腹腹腔镜手术难以做到的。(4)免气腹使用紧贴腹壁切口的软性皮肤保护器，切口呈圆形状，扩张达2 cm直径，窥视效果好，扩张的切口换气孔作用良好，可迅速吸引烟雾保证视野清晰，且有绝缘性，减少了使用电凝及电刀的手术风险。(5)麻醉安全系数增高。气腹腹腔镜对麻醉的影响较大，对麻醉管理要求较高[6]。而免气腹腹腔镜与开腹要求基本相同。本资料显示40%免气腹手术采用了腰硬联合麻醉，而气腹手术皆需采用气管插管静脉复合全身麻醉。

　　免气腹腹腔镜在妇科手术应用中也有一定的局限性。由于免气腹腹腔镜是利用外力提起腹壁进行手术，大网膜或肠曲与前腹壁粘连会影响手术操作。另外，悬吊装置的悬吊棒和横杆会影响术者操作。免气腹手术较气腹手术手术空间小，腹腔周围暴露欠佳，无气腹对肠管的压力，鼓胀的肠管容易影响手术视野，增加手术难度[7]。

　　微创手术具有住院时间短、术后疼痛轻、术后恢复快、局部粘连少、切口美观等优点，应用日趋广泛，但气腹腹腔镜肌瘤剔除术后子宫切口瘢痕的强度不及开腹手术，且术后有子宫切口裂开、瘘管形成及术后妊娠子宫破裂的可能，因此，为减少子宫瘢痕的产生，术者须熟练掌握镜下子宫切口的缝合技术，避免上述手术并发症发生。免气腹术中可使用常规开腹手术器械，牢固打结缝合，彻底止血，以利于创口的缝合及远期愈合。本组资料中近半数患者采用了腰麻加连续硬膜外麻醉，使用常规开腹手术器械，大大节省了治疗费用[7]。

　　悬吊式免气腹腹腔镜手术用于子宫肌瘤剔除术，除具有传统腹腔镜手术微创 、美观及术后康复快的优点外，还具备安全、操作难度小、出血少等优势，且可使用开腹手术器械，节省了治疗费用，具有广阔的应用前景。[8]

　　【参考文献】

　　1　曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2000.1802.

　　2　戴小萍.经阴道子宫肌瘤剔除术50例临床分析[J].海南医学院学报，2009,15(12)：1579-1580.

　　3　李光仪. 实用妇科腹腔镜手术学[M]. 北京：人民卫生出版社，2006. 238-249.

　　4　朱耀魁，王晓玉，谢杏. 子宫肌瘤剔除术的术式变化及相关因素探讨[J]. 实用妇产科杂志，2010,26(7)：502.

　　5　夏恩兰，李云飞，于丹. 悬吊式无气腹腹腔镜手术23例临床分析[J]. 实用妇产科杂志，2008,24(9)：548-549.

　　6　Shantha TR， Harden J. Laparoscopic cholecystectomy： anesthesia-related complications and guidelines[J]. Surg Laparosc Endosc， 1991， 1(3)： 173-178.

　　7　胡行前，赵翰林.气腹及腹腔镜手术对腹膜影响的临床研究[J].实用临床医药杂志，2007,11(2)： 50-52.

　　8　顾建东，史文忠，喻康，等.悬吊法腹腔镜下子宫肌瘤切除术42例分析[J].实用临床医药杂志 ,2007.11(4)： 66-67.