美蓝染色法前哨淋巴结活检在保乳治疗的临床应用分析

　　作者：廖燕如，尹梅娟 作者单位：(广东医学院附属西乡人民医院乳腺科，广东 深圳　518102)

　　【摘要】 目的：探讨美蓝染色法前哨淋巴结活检(SLNB)对乳腺癌患者保乳治疗(BCT)临床应用价值。方法：采用美蓝染色法对38例乳腺癌BCT患者进行SLNB，标本送术中连续冰冻及常规病理检查，SLNB阳性者行腋窝淋巴结清扫术(ALND)，SLNB阴性者仅行SLNB。计算SLNB的检出率、特异性及灵敏度，比较两组的并发症情况。结果：38例BCT患者的前哨淋巴结(SLN)检出率为94.7%(36/38);共切除SLN 73枚， 每例1～4 (平均2.2)枚。术中连续冰冻敏感度94.1%(16/17)，准确率97.2%(35/36)，特异性100%(20/20)，假阴性5.9%(1/17)。SLNB并发症与ALND组比较，差异有统计学意义( P<0.01) 。结论：美蓝染色法SLNB在BCT中应用，既廉价、简便、准确，又能指导选择性ALND，避免乳腺癌患者过度治疗，具有广泛的临床应用前景。

　　【关键词】 乳腺癌;前哨淋巴结活组织检查;保留乳房治疗; 腋窝淋巴结清除术

　　[ABSTRACT] Objective： To explore the clinical value of methylene blue dye in sentinel lymph node biopsy (SLNB) technique for breast cancer patients that undergo breast conserving treatment (BCT). Methods： SLNB and pathological examination was performed in 38 early stage breast cancer patients that underwent BCT by methylene blue technique. Patients showed positive SLNB results were put through further axillary lymph node dissection (ALND). The sensitivity， specificity， accuracy of SLNB were calculated， and relevant complications were compared between patients that underwent ALND and those only had SLNB. Results： 94.7%(36/38) of the 38 detected patients were shown as positive by SLNB， and total number of removed sentinel lymph nodes in SLNB was 73， with an average of 2.2 in each case ranging from 1-4. Consecutive intra-operative frozen showed an Sensitivity of 94.1%(16/17) ， accuracy of 97.2%(35/36)， specificity of 100% ， and false negative rate of 5.9%(1/17) respectively. Prevalence of complications showed significant difference between patients that underwent ALND and those only had SLNB ( P<0.01). Conclusions： SLNB is an economical， simple but accurate detection which can also provide guidance for further treatment in patients with breast cancer， and it’s worth for application in large scale.

　　[KEY WORDS] Breast cancer; Sentinel lymph node biopsy; Breast conserving therapy; Axillary lymph node dissection

　　廖燕如等.美蓝染色法前哨淋巴结活检在保乳治疗的临床应用分析　　　近年来，随着患者对生活质量要求的提高和医疗技术的发展，越来越多乳腺癌患者要求行保乳治疗(breast conserving therapy， BCT)，但是由于同时行腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection，ALND)，给一些腋窝淋巴结临床阴性的BCT带来不必要的伤害。然而，在保乳患者中行前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy， SLNB)是否有临床意义至今尚无定论。本研究采用美蓝染料法对BCT临床检查腋窝淋巴结阴性病例进行SLNB 的前瞻性临床研究，探讨BCT患者行SLNB对指导腋窝淋巴结处理的可行性和准确性。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　2009年3月～2010年9月在西乡人民医院普通外科、乳腺科治疗临床淋巴结阴性的38例要求行BCT的患者，年龄35～56(平均43)岁，均为单侧单发乳腺癌，术前经活检确诊为浸润性乳腺癌T1～2N0M0，肿瘤直径<3 cm，平均2.4 cm，SLNB术中连续冰冻阳性的行ALND，即为ALND组;术中冰冻阴性的仅行SLNB，即为SLNB组。

　　1.2　方法

　　1.2.1　SLN 检出方法

　　染料为1%美蓝(亚甲蓝)， 由江苏济川制药有限公司生产。38例保乳治疗患者均美蓝染色法SLNB。术前采用九分法对前哨淋巴结大致位置进行定位。术前按照胸大肌外侧缘(A)，乳腺外侧缘(B)，腋顶线(C)及腋中线(D)确定一个四方形区域，并进行九等分。前哨淋巴结多数情况下的体表投影位于此九个小四方格中紧邻胸大肌外侧缘及乳腺外侧缘的四个小格所组织的区域。切口设计在上述定位完成之后，取该四方形区域平行于腋顶线的切口，长度自胸大肌外侧缘至腋中线，大致3～5 cm(红线标出)(图1)。常规消毒铺巾，采用1%美蓝4 mL在患侧乳晕周围皮下或皮内分2点注射，并沿腋窝方向放射状轻按摩，以帮助美蓝被淋巴组织吸收。5 min后开始按设计好的切口进行SLNB。依次切开皮肤皮下组织，进入腋窝脂肪区域，按腋窝下方至腋窝上方的方向于脂肪中探查蓝染淋巴管，沿蓝染淋巴管解剖探查蓝染淋巴结。于预定区域中发现有蓝染淋巴管传入之蓝染淋巴结即可断定为前哨淋巴结，将其完整取出(图2)。同时继续探查，如周围仍有蓝染淋巴结，亦为SLN，应同时取出。图1　九分法设计切口位置图2　术中沿蓝染淋巴管找到SLNB

　　1.2.2　病理检查方法

　　所有SLN均行术中连续冰冻切片快速病理检查。如检查结果为阳性者，则纳入ALND组，行ALND。术后标本送常规苏木精2伊红染色法( hematoxylin2eosin st aining， HE)病理检查。

　　1.3　统计学处理

　　采用SPSS 10. 0 统计软件分析， 定性资料的比较选用χ2 检验， 两组均数间的比较采用t检验，P<0.01为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　SLNB 的检出率

　　38例患者中，有2例不能检出SLNB，检出率94.7%(36/38);共切除SLN 73枚， 每例1～4 (平均2.2)枚。其中1 枚者9例(12.3%);2 枚者19例(52.1%)， 3 枚者6 例(24.7%)， 4 枚者2 例(10.9%)。

　　2.2　病理结果

　　术中SLNB冰冻结果：阳性、行ALND者15例(ALND 组) ; 阴性、仅行SLNB 者21例( SLNB 组)。术后SLNB行HE结果：阳性16例，阴性20例。连续冰冻敏感度94.1%(16/17)，准确率97.2%(35/36)，特异性100%(20/20)，假阴性5.9%(1/17)。其中一例术后常规病理阳性的患者改为行ALND。

　　2.3　两组并发症的比较

　　两组病例发生并发症：SLNB组术后发生上肢疼痛、上肢麻木各1例，上肢水肿、活动受限各2例;ALND组术后皮下积液5例，上肢麻木7例，上肢水肿、活动受限各8例，上肢疼痛10例。两组并发症发生率差异有统计学意义(P<0.01)。

　　3　讨论

　　在我国，随着乳腺癌早期发现率的提高，越来越多早期患者要求行BCT。它不用切除全部乳房，保留了女性第二性征，能维持患者今后较高的生活质量[1]。而早在1995年英国EBCTCG开展了大量前瞻性对研究证明：早期乳腺癌行BCT加放疗取得了与乳腺癌根治术同样的疗效[2]，BCT已成为欧美国家Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选术式[3]。但由于手术时还要通过乳房切口进行同侧ALND，虽然对乳腺的创伤减少了，但腋窝的创面与根治术一样，这也是术后大部分并发症的根本原因。ALND的主要并发症有上肢水肿、疼痛、活动受限、感觉麻木及淋巴漏、皮下积液等。

　　SLNB适用于临床腋淋巴结阴性的乳腺癌患者，对临床I期的患者准确性更高[4]。相比ALND，它同样能准确评估早期乳腺癌患者腋窝淋巴结状态、临床分期、判断预后，而且并发症明显减少，能指导选择性ALND，成为避免乳腺癌患者被过度治疗的重要手段之一。在国外，SLNB已经取替了ALND作为早期乳腺癌的标准治疗方式，并逐渐在腔镜[5]、微小乳癌(2～4 mm)(原位癌除外)[6]中推广应用，均获得确切的效果。

　　SLNB的禁忌证：(1)腋窝触及肿大的淋巴结;(2)肿块较大(T3和T4);(3)妊娠和哺乳期;(4)准备行SLNB的部位曾经做过手术;(5)炎性乳腺癌;(6)拟行保乳治疗的导管内癌。相对禁忌证：(1)普遍认为缩乳术、隆乳术术后行SLNB，可能会产生较高假阴性率，故不推荐。但Julia Rodriguez Fernandez等[7]在对70例已行乳腺美容术的乳腺癌患者行SLNB术，结果获得100%的检出率及良好的敏感度、特异性，提示在乳腺美容术后行SLNB也是可行、有效的;(2)接受新辅助化疗后行SLNB假阴性率报道很不一致。NSABP B-27报道可手术乳腺癌2 411例行新辅助化疗的初步结果，其中420例行SLNB，检出率85%，假阴性率11%。但由于目前尚无令人信服的前瞻性研究结果，因此成为国内外研究的一大热点;(3)因BCT在国内开展较晚，应用SLNB病例更少，其准确率及疗效等至今尚无定论。

　　本研究在BCT中应用乳晕旁美蓝染色法SLNB，术中连续冰冻病理阴性者仅行SLNB，配合术后放疗，以及化疗、内分泌及靶向治疗等，短期疗效显著，避免ALND过度治疗，术后恢复快，明显减少了上肢活动受限、疼痛、水肿等并发症，符合近代乳腺癌手术微创化发展的趋势。但由于开展研究的时限较短，对于远期的复发率、转移率、生存率均没有足够大的数据支持，仍需进一步深入研究。术中冰冻病理阳性者改行ALND，此时腋窝淋巴管、淋巴结均已蓝染，行手术时利于将淋巴系统完整地清扫下来。在手术中，对于提高SLNB的检出率、阳性率，降低假阴性，率有几点体会：(1)熟悉淋巴系统的解剖位置，因约有94%的SLN位于Level Ⅰ，我们使用九分法行SLNB，快捷、简便、准确，可迅速找到SLN，提高检出率;(2)注射美篮后5～10 min内按设计好的切口寻找SLN为宜，时间太短不容易找到SLNB，时间太长误将第二站当成SLNB，得到假阴性结果;(3)充分暴露、无菌操作，仔细解剖，沿着色的前哨淋巴通道寻找SLN;(4)如果皮肤切开后20 min内仍未发现蓝染淋巴结，则应断定SLNB失败，中断SLN探查，改为ALND。

　　在BCT中应用美蓝染色法SLNB，经九分法设计切口位置，价格便宜，手术简单，而且可以指导选择性ALND，避免过度治疗，从最大限度上满足患者微创的要求，具有较大的临床应用前景。

　　【参考文献】

　　1　高海燕，朱玉兰，周晓云.乳腺癌保留乳头改良根治术同期假体植入乳房再造术[J].实用临床医药杂志， 2008,12(9)：63-64.

　　2　　　Early Breast Cancer Trialists′Collaborative Group. Effects of radio therapy and surgery in early breast cancer[J]. New Engl J Med,1995， 333 (22) ： 1444 - 1455.

　　3　武正炎.国外乳腺癌诊治指南解读[J].实用临床医药杂志，2008,12(2)： 25-26,32.

　　4　吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2007：312.

　　5　Kelley MC， Hansen N， Mcmasters KM. Lymphatic mapp ing andsentinel lymphadenectomy for breast cancer[J]. Am J Surg， 2004， 188(1)：49-61.

　　6　Cserni G， Bianchi S， Vezzosi V， et al . Sentinel lymph node biopsy in staging small (up to 15 mm)breast carcinomas. Results from a European multi-institutional study[J]. Pathology Oncology Research,2007,13(1)：5-14.

　　7　Fernandez JR， Martella S. Sentinel node biopsy in patients with previous breast aesthetic surgery[J]. Ann Surg Oncol ,2009,16：989-992.